В современной медицине проблема депрессии рассматривается в числе первостепенно значимых. Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью депрессивных расстройств в общей популяции, тенденцией к затяжному и хроническому их течению, а также нередко высоким суицидальным риском. Увеличение числа больных с депрессивными нарушениями оказывает все большее влияние на социально-психологические экономические аспекты жизни и здоровья общества. Депрессивные состояния к настоящему времени являются одним из самых распространенных психических расстройств – ее распространенность к 90-м годам ХХ века в населении стран Европы и в США составила 5-10%. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. депрессия станет одной из основных причин нетрудоспособности. Развивающиеся при соматических и неврологических заболеваниях депрессивные расстройства снижают качество жизни больных, влияют на течение и прогноз болезни. Нередко депрессия протекает под маской деменции и конверсионных расстройств, что может затруднять ее распознавание. Поздняя постановка диагноза депрессивного и депрессивно-тревожного расстройства, несвоевременно начатое лечение способствуют хроническому течению болезни и усугублению тяжести состояния и нередко приводят к трудностям в дальнейшей терапии.
Вместе с тем представленность депрессии у пациентов с соматической и неврологической патологиями недостаточно изучена, а в литературе приводятся достаточно разнородные сведения относительно ее частоты и выраженности.

Развитие депрессии может быть ситуационно обусловлено, однако у неврологических больных она, как правило, вызвана органическим поражением головного мозга или дисбалансом нейромедиаторных систем. Больные хроническими неврологическими заболеваниями в большей степени подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией. Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны. Это расстройство входит в число частых симптомов при болезни Паркинсона, синдроме паркинсонизма, острых и хронических цереброваскулярных заболеваниях, дегенеративных деменциях, болевых синдромах, рассеянном склерозе, опухолях мозга. Энцефалопатия, развивающаяся на поздних стадиях печеночной и почечной недостаточности, ряде эндокринных, гематологических и системных расстройств, при алкоголизме, также нередко сопровождается развитием депрессии, что связано с гипоксическим, дисметаболическим и токсическим поражением головного мозга.
Депрессивные нарушения могут быть обусловлены длительным приемом лекарственных препаратов. Перечень этих препаратов достаточно велик, и многие из них весьма широко используются. Это β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, кортикостероиды, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, сердечные гликозиды, барбитураты, клоназепам. Нейролептическая депрессия возникает на фоне длительного приема больших доз нейролептиков (бутерофеноны, флуфеназин, хлорпромазин, рисперидон) и сопровождается экстрапирамидными расстройствами. Депрессивные расстройства могут протекать под маской деменции и могут сопровождать ее развитие. При этом депрессия наблюдается часто при сосудистой деменции и реже – при болезни Альцгеймера.

Современный патоморфоз депрессии привел к изменению ее клинической картины, нарастанию частоты атипичных (скрытых стертых) форм. В настоящее время доля типичных случаев составляет лишь 10%, а основная масса депрессий протекает атипично. В практике врача-невролога депрессия чаще всего выступает под маской синдрома вегетативной дистонии, хронических болевых синдромов, инсомнии, нейроэндокринных расстройств.

К наиболее ярким проявлениям синдрома вегетативной дистонии относятся вегетативные кризы (панические атаки). Другой весьма нередкой маской депрессии являются хронические болевые синдромы, в том числе и у детей. Депрессия сопровождает и может усиливать конверсионные расстройства в рамках психогенных и психоорганических заболеваний.

Механизмы развития депрессии
Механизмы, лежащие в основе депрессии, в настоящее время активно изучаются. Показано, что в эмоциональных реакциях участвуют не только лимбическая система, но и корковые структуры. Особое значение придают лобным долям головного мозга. При ряде психических расстройств, которые традиционно считались «функциональными», выявлены морфологические изменения нервной ткани, причем не только на микроструктурном уровне (в виде атрофии синапсов, укорочения дендритов и гибели части нейронов), но и на макроструктурном (в виде уменьшения объема гиппокампа и некоторых других отделов мозга). Более того, в последние годы было показано, что патологические процессы в мозге могут быть частично обратимыми под влиянием терапии препаратами, обладающими нейротрофическими и нейропротективными свойствами.
По некоторым данным, при депрессии обнаруживаются признаки гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, есть также сведения об увеличении количества нейронов, секретирующих кортикотропин-рилизинг фактор. У 33-66% больных депрессией отмечается гиперплазия надпочечников, а содержание кортизола повышено и положительно коррелирует с тяжестью состояния. Хроническая гиперкортизолемия способствует формированию инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, гиперпродукции стероидов, гипергликемии, гиперхолестеринемии, повышающих риск сердечно-сосудистых осложнений.
По экспериментальным данным, в ситуациях хронического болевого, эмоционального или социального стресса (являющихся моделями депрессии) статистически достоверно уменьшается объем гиппокампа (до 10%, как и у больных депрессией), в зубчатой извилине снижается число гранулярных клеток, а в полях СА1 и СА3 гиппокампа уменьшаются размеры тел пирамидных клеток и развивается атрофия их дендритов (до 50% длины), что ведет к нарушению нормального функционирования лимбической системы и ее связей с другими отделами мозга.
Таким образом, последствия хронического стресса и аффективные расстройства у человека, как и сходные с депрессией нарушения поведения у животных, ассоциируются с повреждением и гибелью мозговых клеток. Эти данные согласуются с представлениями о том, что тревожные расстройства, вызванные стрессогенными факторами, могут не просто предшествовать, но и являться причиной, по крайней мере, некоторых форм депрессивных расстройств. Преимущественная локализация морфологических изменений прежде всего в лимбической системе, базальных ганглиях и ростральных отделах коры может объяснять развивающиеся при депрессии нарушения как эмоциональных, так и моторных и когнитивных функций. Предполагается, что эти морфологические изменения являются следствием цитотоксического действия ряда агентов, прежде всего возбуждающих аминокислот и, возможно, кальция.
Развитию эксайтотоксичности в немалой степени способствуют отмечаемое при депрессии повышенное содержание кортикостероидов (главным образом кортизола) и дефицит γ-аминомасляной кислоты. Не исключено, что в основе ряда нарушений лежат нейромедиаторные дисфункции связанные, скорее всего, с недостаточностью центральных серотонинергических и норадренергических структур. Некоторые авторы также упоминают в патогенезе депрессии роль гипогликемии и возможного снижения мозгового кровотока. Особое значение в патогенезе депрессии у пожилых придается сосудистому поражению субкортикально-фронтальных связей с возникновением, помимо депрессии, нарушений исполнительных функций, психомоторной заторможенности, апатии.
В настоящее время рассматривается несколько патофизиологических механизмов влияния депрессии на состояние сердечно-сосудистой системы у пожилых. Одним из основных патологических процессов при депрессивных расстройствах является дисбаланс вегетативной нервной системы с активацией симпатического отдела. Повышенное выделение катехоламинов приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде вследствие возрастания частоты сердечных сокращений, артериального давления и силы сокращения миокарда. Установлено, что появление депрессии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы сопровождается значимым снижением вариабельности сердечного ритма, отражая ухудшение регуляторных механизмов и снижение адаптационных возможностей организма в ответ на стресс.
Достижением нейронауки в последние годы стало доказательство, что деструктивные процессы, происходящие при аффективных расстройствах, являются частично обратимыми под влиянием успешной терапии препаратами, проявляющими нейротрофические и нейропротективные свойства. Восстановление ткани мозга и его функций связывают с реорганизацией и формированием новых синапсов, удлинением и разрастанием дендритов и аксонов с нейрогенезом. Действие антидепрессантов при этом не ограничивается их регуляторным влиянием на содержание моноаминергических нейротрансмиттеров в синаптической щели и в пресинаптических структурах, а также на число и чувствительность постсинаптических рецепторов, но распространяется и на внутриклеточные каскады нейрохимических процессов. Одним из образуемых при этом соединений является цАМФ-элементсвязывающий белок (CREB), активирующий «поздний» ген мозгового нейротрофического фактора (англ. brain derived neurotrophic factor – BDNF), который, в свою очередь, усиливает экспрессию гена основного цитопротективного белка bcl-2, подавляющего апоптоз, что способствует восстановлению и выживанию нейронов.

Проявления депрессии
Симптомы депрессии могут быть очевидными. Наряду с угнетенностью (в типичных случаях в виде витальной тоски) депрессия включает идеаторное и двигательное торможение со снижением мотивации к действию или тревожное возбуждение (вплоть до ажитации). Свойственная депрессивным больным психическая гипералгезия (душевная боль) сопряжена с чувством вины, снижением самооценки, суицидальными мыслями, а тягостное физическое самоощущение – с «соматическими» симптомами, такими как расстройства сна с трудностями засыпания и ранними пробуждениями; резкое снижение аппетита и массы тела; снижение либидо и нарушения менструального цикла вплоть до аменореи и др. Сниженное настроение обычно сохраняется на протяжении всего депрессивного приступа.
Типичным признаком депрессии является также суточный ритм с улучшением или (реже) ухудшением самочувствия к вечеру. Атипичные проявления депрессии – это отсутствие в ряде случаев жалоб на сниженное настроение или фиксация пациента на возбудимости или тревожности, а не на сниженном настроении. Боль и психосоматические нарушения также могут быть атипичными проявлениями депрессии. Критериями диагностики маскированных депрессий являются: частое несоответствие жалоб больного характеру морфологических изменений; возможность отсутствия объективных признаков соматического заболевания; периодичность (сезонность) манифестации симптоматики заболевания; ремиттирующее течение с возможной сменой фаз обострений и рецидивов; связь самочувствия с биологическим ритмом физиологических функций (больные лучше чувствуют себя в вечернее время); частые повторные обращения за медицинской помощью; недостаточная эффективность симптоматической терапии или отсутствие таковой; улучшение самочувствия на фоне приема антидепрессантов.
Выявление депрессивных расстройств в значительной степени облегчается при использовании психометрических шкал и тестов, применение которых позволяет снизить затраты времени врача на обследование. Наиболее известными среди субъективных психометрических шкал для скрининга депрессии являются Госпитальная шкала тревоги и депрессии (A. Zigmond, 1983) шкала Цунга (W.W. Zung, 1965), опросник депрессии Бека (А. Beck, 1961).

Лечение депрессии
Основой диагностики депрессии является оценка анамнеза и клинических данных. Результаты параклинических методов обследования (включая нейровизуализацию) большого значения не имеют, они лишь помогают исключить неврологические или соматические причины заболевания. Выявляемость депрессии врачами общей практики не превышает 50%. В определенной степени это обусловлено малой специфичностью клинических проявлений данного заболевания. Так, например, потеря веса и повышенная утомляемость могут отмечаться не только при депрессии, но и при онкологических заболеваниях, сахарном диабете и заболеваниях щитовидной железы.
Терапия антидепрессантами является основным методом лечения депрессивных состояний. Вопрос о начале медикаментозной терапии становится актуальным, если симптоматика сохраняется на протяжении 2-4 нед и более. Следует отметить, что около 50% случаев неэффективности терапии связано с ее неадекватным применением. Наиболее распространенными ошибками, помимо несвоевременного начала лечения, а также недостаточного учета клинических показаний и противопоказаний к препарату, являются проведение шаблонной (без учета индивидуальных особенностей) терапии низкими дозами или, наоборот, частая смена, «жонглирование» препаратами без соблюдения экспозиции нужной длительности, или преждевременная отмена терапии, или игнорирование пациентом врачебных назначений.
Как известно, во многих случаях клинический эффект развивается постепенно, и подавление актуальной психопатологической симптоматики еще не означает достижения стабильной ремиссии и окончания лечения. Действие антидепрессантов обычно проявляется не сразу, а через несколько недель (обычно от 3 до 6) после начала приема, о чем надо своевременно информировать пациента. После регресса симптомов депрессии терапию продолжают 4-5 мес. Неэффективность лечения, связанная с истинной лекарственной резистентностью, встречается очень редко, поэтому на антидепрессант другой группы переходят лишь в том случае, если эффект подобранного препарата в адекватной дозе не проявляется через 6-8 нед. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев отсутствие эффекта от лечения обусловлено не истинной лекарственной резистентностью, а недостаточной дозой или небольшой продолжительностью терапии, а также несоблюдением врачебных назначений. Возможности психотерапии, которая при необходимости может дополняться антидепрессантами, в настоящее время обсуждаются, однако эффективность подобного терапевтического подхода требует дальнейшего изучения.
В неврологической практике зачастую приходится сталкиваться с ограничительной тактикой использования антидепрессантов.
Среди наиболее изученных на фармацевтическом рынке за последние два десятилетия получили распространение селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. К ним, в частности, относится флувоксамин (Феварин).
Флувоксамин является родоначальником антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, первым и наиболее широко изученным препаратом этой группы. Феварин зарегистрирован более чем в 80 странах, имеет самую большую (среди антидепрессантов) базу данных клинических исследований, включающую описание результатов лечения 38 тыс. пациентов.
На сегодняшний день опубликовано более 5 тыс. научных работ, посвященных изучению препарата. Препарат успешно применяется с 1983 г. в терапии депрессивных расстройств разной степени выраженности, а также так называемых пограничных психических нарушений (тревожных, панических, обсессивно-компульсивных, поведенческих и пр., в том числе у детей от 8 лет). Механизм действия Феварина связан с избирательным ингибированием обратного захвата серотонина нейронами головного мозга и характеризуется минимальным влиянием на норадренергическую передачу. Феварин обладает невыраженной способностью связываться с α-адренергическими, β-адренергическими, гистаминергическими, мускариновыми холинергическими, дофаминергическими и серотонинергическими рецепторами. Феварин обладает выраженными анксиолитическими свойствами и служит препаратом выбора для лечения депрессий в сочетании с тревогой, паникой и психомоторной ажитацией. Препарат отличает также умеренная психостимулирующая активность, следствием чего является отсутствие суицидогенности, гиперстимуляции, усиления раздражительности, нарушений сна.
Мощный вегетостабилизирующий эффект Феварина особенно важен при лечении невротических, соматизированных депрессий и дистимий. Отсутствие поведенческой токсичности не нарушает внимание, память и когнитивные функции.

Феварин является эффективным антидепрессантом при лечении депрессий различного типа и различной степени выраженности. Это подтверждено, в частности, данными метаанализа, согласно которым Феварин является препаратом выбора при лечении больных с тяжелой депрессией в условиях стационара. Кроме того, доказана эффективность Феварина в предупреждении рецидивов депрессии. После курса лечения препаратом рецидивы развивались в три раза реже, а период ремиссии до первого рецидива был в два раза продолжительнее, чем при применении плацебо. В психиатрической практике Феварин продемонстрировал хорошую эффективность при коррекции негативной (дефицитарной) симптоматики у больных шизофренией.

В клиническом отделе эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья РАМН в разные периоды проходило клиническое изучение флуоксетина, флувоксамина, сертралина и пароксетина. Всего этими препаратами прошли курсовое лечение 129 больных эндогенной депрессией. Феварин позволял снизить тяжесть депрессии в этой группе до легкой степени уже к 5-му дню лечения, но как «значительный» его терапевтический эффект регистрировался после 14 дня (второй недели) лечения, а к концу курсового лечения суммарная балльная оценка симптомов депрессии по шкале Гамильтона снижалась на 64,6%. Флувоксамин показал хороший терапевтический эффект в равной мере при депрессивных состояниях легкой и средней степени тяжести, что при условии его хорошей изученности делает его препаратом выбора при данной группе состояний. Тимолептический эффект флувоксамина проявился на уровне 76,1%, тогда как седативно-анксиолитический и стимулирующий компоненты действия флувоксамина были практически одинаковыми и менее глубокими, они проявлялись на уровне 67,8 и 64,5% соответственно.
И.Г. Измайлова и соавт. оценивали эффект Феварина в группе детей с головной болью напряжения. Начальная доза флувоксамина составляла 12,5 мг на ночь с дальнейшим постепенным повышением дозы по 12,5 мг каждые два дня до оптимальной суточной дозы – 50-75 мг. Курс лечения составил 1,5-2 мес. Указанную фармакотерапию сочетали с массажем, психотерапией, физиотерапией. Клинический эффект в виде уменьшения головной боли и улучшения настроения пациенты начинали отмечать к концу первой недели лечения, побочных эффектов не наблюдалось. Через 1,5 мес терапии у 25 детей полностью купировались имевшиеся нарушения; у 5 детей отмечалось снижение интенсивности и частоты приступов цефалгии. Динамическое изучение психовегетативного статуса показало достоверное снижение астено вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств до близких к нормальным показателям, что подтверждает анксиолитическое, антидепрессантное, вегетотропное и мягкое антиастеническое действие препарата в детской популяции. Катамнез (6 мес) подтвердил сохранение достигнутых результатов у 20 детей.
Терапия антидепрессантами различной структуры традиционно давно применяется при хронической алкогольной болезни. Ряд отечественных и европейских исследователей убедительно высказываются в пользу центральной серотониновой недостаточности как основного нейрохимического механизма развития депрессии при алкоголизме. С помощью антидепрессантов можно не только воздействовать на депрессивные расстройства, но и купировать патологическое влечение к алкоголю. И в этом плане наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, снижающие патологическое влечение к алкоголю. По многочисленным отечественным данным, именно Феварин – антидепрессант с выраженными не только тимоаналептическими, но и вегетостабилизирующими и анксиолитическими эффектами – наиболее предпочтителен при хроническом алкоголизме и наркоманиях в силу высокой коморбидности алкогольным депрессиям тревожных, фобических, сомнологических, соматовегетативных расстройств, а также агрессивности и суицидального поведения.
Хорошая переносимость флувоксамина (Феварина), в частности отсутствие седативного побочного эффекта, позволяет использовать его в амбулаторной практике без снижения качества жизни пациента. Важно подчеркнуть, что Феварин является не только максимально изученным, но и экономически наиболее доступным препаратом из группы селективных ингибиторов захвата серотонина. Важнейшим условием успеха лечения является рациональное сочетание фармакотерапии с социореабилитационными и психотерапевтическими мероприятиями, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс.

Список литературы находится в редакции.

Статья напечатана в сокращении.

Комментарии к статье