Проблема хронических заболеваний печени (ХЗП) – одна из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. Эта патология становится все более распространенной, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Во многом это связано с неправильным образом жизни, вредными привычками, в том числе
и злоупотреблением алкоголем, бесконтрольным приемом медикаментов, большинство которых метаболизируется в печени и соответственно приводит к ее функциональной перегрузке. Все более распространенными становятся инфекционные агенты, вызывающие поражение печени. Только за последние несколько лет заболеваемость вирусными гепатитами В и С возросла в несколько раз и по прогнозам ученых будет расти дальше. Повышается частота диагностики сочетанной патологии печени, наиболее часто вирусно-алкогольной, что существенно ухудшает прогноз течения заболевания. Исходами любой формы ХЗП является цирроз и рак печени – основные причины смерти пациентов с диффузными заболеваниями органа. И основными задачами клинициста является применение комплексного медикаментозного лечения с целью замедления прогрессирования болезни.
В ходе научно-практической конференции «Современная гастроэнтерология и гепатология: фундаментальные и прикладные аспекты» (24-25 мая, Полтава) вопросы, связанные с патологией печени, рассматривались не только в докладах на пленарных заседаниях. Их обсуждению было посвящено отдельное секционное заседание «Проблемы диагностики и лечения заболеваний печени и билиарного тракта», на котором большое внимание было уделено и хроническим диффузным заболеваниям печени.

Заведующая кафедрой гастроэнтерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Дмитриевна Звягинцева в своем докладе осветила вопросы лечения сочетанной вирусно-алкогольной патологии печени.
– В настоящее время хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) достаточно распространены. К факторам риска их развития можно отнести дефицит питания, нарушения иммунных механизмов, употребление алкоголя, генетические и гендерные факторы, вирусные инфекции, которые вызывают повреждение гепатоцитов, что приводит к формированию клинической картины заболевания и лежит в основе его прогрессирующего течения.
К основным формам ХДЗП относятся гепатиты (заболевания воспалительного характера): инфекционные, аутоиммунные, токсические (включая лекарственные и алкогольные); гепатозы (болезни дистрофического и обменного характера) – наследственные (обменные), токсические (включая лекарственные и алкогольные); циррозы, фиброз.
Наиболее актуальным в настоящее время является сочетанное поражение печени – вирусно-алкогольное, которое на сегодня позиционируется как общемедицинская проблема. Сочетанная патология является хронической с прогрессирующим типом течения и трансформацией в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Инфицирование вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV) диагностируется у 52-54% лиц, страдающих алкоголизмом. 25-28% больных алкогольными гепатопатиями инфицированы HCV, у 25-30% пациентов с хроническим вирусным гепатитом С основным фактором, ухудшающим прогноз заболевания, является хроническая интоксикация алкоголем. Употребление алкоголя, даже в низких дозах, усугубляет течение HCV-обусловленного поражения печени, а HCV-инфекция потенцирует гепатотоксичность этанола при ХДЗП. Кроме того, алкоголь усиливает повреждение печени, увеличивает виремию и влияет на естественное течение ХДЗП.
Следует помнить, что сочетанная патология характеризуется более тяжелым клиническим течением, ранним возникновением осложнений, высоким уровнем смертности по сравнению с изолированным поражением печени вирусного или алкогольного генеза, а также более частым развитием первичного рака печени (А.И. Хазанов, 2007).
Наиболее важным в патогенезе вирусно-алкогольного поражения печени является тот факт, что повреждающее действие алкоголя и HCV обусловлено влиянием на сходные патогенетические механизмы. Алкогольное поражение печени формируется в третьей зоне гепатоцитов (центр печеночной доли), где отмечается низкая концентрация глутатиона и наихудшее кровоснабжение. При HCV-инфекции установлено участие в генезе некроза гепатоцитов свободного перекисного окисления с истощением запасов глутатиона. В случае вирусной инфекции также отмечается поражение гепатоцитов третьей зоны как наименее устойчивых к прямому цитопатическому действию HCV. В отличие от HCV, при HBV-инфекции происходит иммунологически опосредованное повреждение гепатоцитов в перипортальной области (первая зона гепатоцитов) с формированием некрозов (Farinati et al., 1995).
Ключевая роль в прогрессировании ХДЗП принадлежит угнетению адаптационных реакций системы антиоксидантной защиты и нарушению иммунологического гомеостаза (сенсибилизация Т-лимфоцитов, высвобождение провоспалительных цитокинов). Все указанные факторы приводят к развитию системной мембранопатии с синдромом регенераторно-пластической недостаточности гепатоцитов и нарушению барьерной детоксикационной функции печени, гипоксии и некрозу гепатоцитов.
Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, образующегося в ходе перекисного окисления липидов, является нарушение функции фосфолипидов как важнейшего структурного компонента клеточных мембран. При этом повышается их проницаемость, угнетаются клеточные биоэнергетические процессы, что способствует прогрессированию воспаления и некроза гепатоцитов. Основные патогенетические механизмы развития заболеваний печени представлены в таблице 1.
Диагностика ХДЗП базируется на выявлении клинических симптомов поражения печени и биохимических маркеров. Ранняя диагностика позволяет своевременно начать лечение и замедлить прогрессирование поражения печени.
Основные диагностические критерии наиболее распространенных ХЗП представлены в таблице 2.
Лечение сочетанной патологии печени представляет значительные трудности. Следует подчеркнуть, что решающим фактором эффективной терапии, прогноза течения и исхода заболевания является полный отказ от употребления алкоголя.

Основными компонентами лечения являются:
• Цитопротекция.
• Коррекция расстройств пероксидации.
• Торможение процессов фиброзирования.
• Коррекция метаболических нарушений.
В комплексном лечении ХДЗП широко применяются и доказали свою эффективность препараты α-липоевой кислоты (Берлитион-300) и эссенциальных фосфолипидов, действие которых направлено на стабилизацию клеточной мембраны гепатоцитов. Особенно эффективно их сочетанное назначение, поскольку эти препараты являются синергистами, потенцируют гепатопротекторные свойства друг друга, усиливают и ускоряют процессы мембранопротекции и репарации, блокируют оксидативный стресс.
Первые сообщения о терапевтической эффективности α-липоевой кислоты появились в 1955 году. Были отмечены хорошие результаты применения препарата в лечении болезней печени (включая печеночную кому), сахарного диабета, атеросклероза и ряда интоксикаций (прежде всего – гепатотоксическими ядами).
Применение Берлитиона-300 основано на том, что α-липоевая кислота способствует восполнению запаса внутриклеточного глутатиона, предотвращает поражение митохондрий в ходе перекисного окисления липидов, подавляет синтез оксида азота гепатоцитами. α-Липоевая кислота – ферментативный кофактор окислительного метаболизма в организме. В механизме его действия наиболее важными являются выраженные антиоксидантные свойства (за счет наличия тиоловых (сульфгидрильных) групп в молекуле) – препарат непосредственно инактивирует свободные радикалы, увеличивает клеточный и тканевой уровень глутатиона на 30-70%. Берлитион-300 также оказывает антирадикальное влияние, обусловленное противоишемической и антигипоксической активностью.
Берлитион-300 является антагонистом алкоголя, оказывает влияние на соотношение восстановленных и окисленных форм кофермента дегидрогеназ НАДН/НАД⁺. Алкоголь вызывает снижение этого соотношения, а α-липоевая кислота увеличивает его посредством клеточного восстановления в дигидролипоевую кислоту при глюконеогенезе и окислении жирных кислот.
Кроме того, механизм действия этого препарата обусловлен его участием в процессах деградации и синтеза липидов и белков. Он выступает в роли кофермента энзимного комплекса митохондрий, подавляет синтез оксида азота гепатоцитами и клетками Купфера. Иммуностимулирующее действие проявляется активацией фагоцитарной активности нейтрофилов, повышением уровня комплемента, Т-хелперов. Берлитион-300 оказывает детоксицирующее влияние и улучшает кровоснабжение печени на 10-20%.
К биологическим свойствам α-липоевой кислоты относится улучшение трансмембранного транспорта глюкозы с активацией процессов ее окисления; снижение интенсивности процессов гликозирования белка и концентрации жирных кислот в плазме крови; подавление процессов липолиза; снижение содержания общего холестерина и его эфиров в крови; увеличение уровня протеинов в сыворотке крови; радиопротекторное действие; повышение устойчивости клеток к гипоксии; потенцирование противовоспалительного действия глюкокортикоидов; желчегонный и спазмолитический эффекты.
Эффективность эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) доказана в клинической практике с 1997 года. ЭФЛ встраиваются в поврежденные участки мембраны, оказывают заместительное действие, активируют синтез эндогенных фосфолипидов и увеличивают гибкость и текучесть мембран.
На сегодня установлено, что существует 7 фракций фосфатидилхолинов с различным содержанием жирных кислот. Количественно и качественно в ЭФЛ преобладает молекула ДЛФХ с линолевой кислотой, что является наиболее важным отличием ЭФЛ от классических фосфолипидов, таких как тройной или необработанный лецитин. Это отличие лежит в основе терапевтического преимущества ЭФЛ перед другими фосфолипидами. Именно обогащение полиненасыщенными жирными кислотами позволяет сохранить большую часть ЭФЛ в двенадцатиперстной кишке от действия фосфолипазы А2, которая в норме расщепляет лецитин пищи до холина.
Эффективность применения ЭФЛ заключается в повышении активности и текучести мембран, активации расположенных в мембране фосфолипидзависимых ферментов, универсальной цитопротекции за счет встраивания молекул ЭФЛ в мембраны и заполнение щелей в них, ингибирования перекисного окисления липидов, снижения чувствительности мембран к повреждающему действию лимфоцитов, торможения синтеза провоспалительных цитокинов, уменьшения апоптоза гепатоцитов и торможения фиброгенеза.
На клинической базе кафедры гастроэнтерологии проведено исследование по изучению эффективности комплексного применения Берлитиона-300 и эссенциальных фосфолипидов у пациентов с ХДЗП вирусно-алкогольного генеза.
Критериями включения больных в испытание было наличие маркеров вирусного гепатита В, С, D при исследовании с применением методов иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, алкогольного анамнеза, умеренно выраженных синдромов цитолиза, холестаза, иммуновоспалительного синдрома, отказ от употребления алкоголя во время лечения и приверженность к лечению.
Препараты назначали по схеме: Берлитион-300 по 2 таблетки один раз в день перорально после еды на протяжении 3 нед, затем на протяжении месяца по 1 таблетке в сутки. Комплекс ЭФЛ применялся по аналогичной схеме. У 43% больных с выраженным диспептическим, болевым, холестатическим, цитолитическим синдромами на протяжении первых 7 дней Берлитион-300 вводили внутривенно капельно утром и 1 таблетка вечером, ЭФЛ – внутривенно струйно, также на протяжении 7 дней.
В результате выраженность основных признаков заболевания – вегетодистонического, диспептического, болевого, лихорадочного синдромов – достоверно снижалась, а размеры печени уменьшались более чем на 80%. Подобные результаты получены и при исследовании биохимических показателей крови: уровень аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы снизился на 50%, γ-глутамилтранспептидазы – на 25%. Достигнуто достоверное снижение активности прооксидантной системы и повышение антиоксидантной.
Таким образом, выраженные гепатопротекторные свойства Берлитиона-300 в комбинации с ЭФЛ способствуют регрессии клинических симптомов и биохимических показателей поражения печени.

Подготовила Наталия Овсиенко

Комментарии к статье