Мадрид, Испания, 4-5 мая 2007 г.

Международный симпозиум по кардиологии, состоявшийся при поддержке известной фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм», был посвящен кардиоваскулярной протекции. В рамках этого мероприятия специалисты из разных стран получили возможность обменяться опытом и обсудить новые подходы в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. На симпозиуме в основном были представлены доклады по гипертонической болезни и стратификации сердечно-сосудистого риска. 

Профессор Д. Мансия (Департамент клинической медицины университета Милана, Госпиталь Сан Жерардо, Италия) представил доклад о важности учета факторов риска и контроля артериального давления (АД) в лечении артериальной гипертензии (АГ).
– Современные исследования показали, что АГ не может больше рассматриваться как произвольно определенный уровень АД в условиях клиники. В исследовании Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Asssociazioni (PAMELA) оценивались офисное, домашнее и 24-часовое амбулаторное артериальное давление (ААД) у 2051 субъектов в возрасте от 25 до 74 лет из г. Монза (Италия). В ходе исследования были получены следующие данные: риск летального исхода на протяжении 131-месячного периода наблюдения был выше у лиц с повышением домашнего и 24-часового ААД, по сравнению с офисным АД. Результаты исследования PAMELA продемонстрировали, что скрытая АГ является важным предиктором риска сердечно-сосудистой и общей смертности.
Большое значение имеют и другие факторы риска, например дислипидемия и метаболический синдром (МС). В исследовании PAMELA МС был выявлен у 16,2% исследуемых. Эти пациенты имели повышенный риск сердечно-сосудистой и общей смертности по сравнению с пациентами без МС. МС также ассоциировался с повышенным домашним и суточным ААД, что подтверждает важность контроля ААД и других параметров АД. Кроме того, среди больных АГ очень распространены органные поражения, поэтому их определение является ключевым для стратификации рисков как до, так и во время лечения. Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что контроль АД, включая амбулаторное, а также комплексная оценка других факторов риска чрезвычайно важны для расширения нашего подхода к лечению АГ.
Профессор Б. Вильямс (Лестершир, Великобритания) остановился на способах достижения целевого АД, а также роли комбинированной терапии в оптимизации лечения АГ.
– Не вызывает сомнения взаимосвязь АД и сердечно-сосудистого риска. Тем не менее, уровень АД является основным показателем в клинической практике, по которому оценивается эффективность антигипертензивной терапии. Многие исследования показывают, что лишь у небольшого количества пациентов с АГ удается достичь целевых показателей АД. В одном из исследований с участием 38 437 пациентов АГ была диагностирована у 20%, однако только небольшая часть из них (13% в Канаде и 25% в США) имели контролируемое АД. Антигипертензивный контроль в Европе оказался еще хуже, однако при этом следует отметить существенное улучшение ситуации за последние 10 лет.
Выбор антигипертензивной терапии существенно влияет на степень снижения АД, однако согласно результатам сравнительных исследований необходимо обеспечить эквивалентность доз используемых препаратов.
Применение в клинической практике комбинированной терапии может способствовать значительному снижению АД. В открытом клинически ориетрированном с последующим слепым анализом конечных точек в исследовании MICCAT II использование комбинации телмисартана (Микардис, «Берингер Ингельхайм») 80 мг с гидрохлортиазидом 12,5 мг приводило к уменьшению офисного систолического и диастолического АД у пациентов, ранее получавших лечение, в среднем на 17/10 мм рт. ст., у больных, не получавших терапии, – до 23/12 мм рт. ст. Увеличение дозы гидрохлортиазида до 25 мг повышало эффективность лечения.
Таким образом, для достижения контроля АД на практике необходимо использовать комбинированную терапию, адекватно подбирать дозы терапевтических препаратов с учетом риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Профессор Г. Мак-Инес свой доклад посвятил роли суточного мониторинга АД при определении эффективности антигипертензивной терапии.
– Суточный контроль АД необходим для уточнения ситуации в утренние часы, когда наблюдается подъем АД, с которым связаны неблагоприятные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные последствия. Результаты последних исследований свидетельствуют, что такие антигипертензивные препараты, как блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), способны обеспечивать плавный суточный контроль АД с нивелированием его утреннего резкого подъема.
Современные БРА имеют фармакологические отличия, которые влияют на клинический эффект. Фармакокинетические (биодоступность, липофильность, распределение, способность проникать в ткани и элиминироваться из них) и фармакодинамические (связываемость с рецепторами и аффинность) характеристики имеют важный клинический подтекст, в частности в отношении продолжительности действия препарата. Фармакологический профиль такого БРА, как Микардис, обеспечивает длительное и постоянное снижение АД в течение суток.

Профессор А. М. Шарма (Медицинский департамент, Университет Мак-Мастера, Онтарио, Канада) в своем докладе попытался ответить на вопрос, важен ли выбор препарата для лечения АГ у пациентов с метаболическим синдромом.
– Такие метаболические факторы риска, как инсулинорезистентность, ожирение и дислипидемия могут значительно повысить риск микро- и макроваскулярных осложнений у пациентов с АГ.
В исследовании, в котором принимали участие 354 пациента с нелеченной АГ, в соответствии с модифицированными критериями шкалы Adult Treatment Panel (ATP) III МС был диагностирован у 25% участников, которые имели вдвое выше риск микроальбуминурии, гипертрофии левого желудочка и каротидной патологии по сравнению с пациентами без МС (Leoncini еt al., 2005). Более того, эти данные позволяют предположить, что метаболические факторы риска могут усиливать поражение органов-мишеней, вызванные АГ, и увеличивать сердечно-сосудистый риск.
Известно, что при ожирении наблюдается активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) активируется при ожирении, следовательно, ее блокада может быть выгодной стратегией контроля АГ у пациентов с ожирением и МС.
Многие рандомизированные контролируемые исследования показали, что БРА Микардис имеет преимущества в терапии пациентов с АГ и МС, сахарным диабетом (СД) 2 типа и/или ожирением (Vitale et al., 2005; Derosa et al., 2004; Usui et al., 2007). В исследовании SMOOTH у пациентов, страдающих СД 2 типа с излишним весом, ожирением и АГ, Микардис (Micardis^®) в комбинации с гидрохлортиазидом доказал большую эффективность по сравнению с комбинацией валсартан + гидрохлортиазид (Sharma et al.). Исследование Telmisartran Reduction of IntraMuscular fat (TRIM) было разработано с целью доказательства гипотезы, что Микардис способен уменьшать депо внутримышечного жира и, следовательно, повышать чувствительность к инсулину у пациентов с ожирением. Таким образом, БРА, обладая мощным антигипертензивным действием, имеют ряд важных преимуществ в воздействии на метаболизм.

Доклад профессора Э. Бургес (Университет Калгари, Канада) был посвящен профилактике и лечению заболеваний почек у больных СД.
– БРА и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) показали способность приостанавливать прогрессирование микроальбуминурии. В клиническом исследовании Irbesartran Reduction of Microalbuminuria-2 (IRMA-2) у пациентов, принимавших ирбесартан в дозе 300 мг, было выявлено значительно меньше случаев прогрессирования нефропатии (белок в моче > 500 мг/сут), при этом у многих больных нормализовался уровень альбумина в моче. Этот эффект не проявлялся при меньших дозах ирбесартана, следовательно, пациентам должна назначаться максимальная рекомендуемая доза БРА.
Несмотря на то что наиболее часто рекомендуемым целевым показателем АД у больных СД является 130/80 мм рт. ст., в большинстве исследований среднее АД у пациентов с АГ или диабетической нефропатией составляло около 142/81 мм рт. ст. Снижение АД в этих исследованиях в среднем требовало назначения трех гипотензивных препаратов. При этом препаратами первой линии были именно БРА. Кроме того, в схемах лечения большинства пациентов использовали диуретики, блокаторы кальциевых каналов или β-блокаторы.

Профессор Б. Дахлоф (Департамент медицины госпиталя Готенбурга, Швеция) посвятил свой доклад профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с АГ, а также различиям в способности препаратов предотвращать возникновение инсультов.
– Если ранее ОНМК рассматривалось как заболевание, которому подвержены жители развитых стран, то на сегодня инсульт становится огромной проблемой и для развивающихся стран. Из-за последствий, приводящих к нетрудоспособности, негативного влияния на качество жизни и необходимости стороннего ухода для многих диагноз инсульта звучит страшнее, чем инфаркт миокарда.
Бесспорно, эффективный контроль АД с помощью специфической антигипертензивной терапии, недавно доказанная необходимость приема статинов (даже при невысоком уровне холестерина), правильная антиагрегантная терапия могут эффективно предотвращать инсульт.
До недавнего времени широко обсуждались две важнейшие концепции, связанные с повышенным риском инсульта, а именно: утренние резкие подъемы АД, которые могут устраняться эффективным 24-часовым контролем АД, и «тихий инсульт», лечение которого должно проводиться с учетом вторичных профилактических мероприятий.
Одно из последних исследований JIKEI показало на популяции жителей Японии с высоким риском инсульта, что использование валсартана эффективно как для контроля АД, так и профилактики ОНМК.
По каким-то причинам ИАПФ не показали такого протекторного действия в отношении инсульта, как БРА. Во многих исследованиях не было доказано, что ингибиторы АПФ способны снижать вероятность возникновения инсульта в дополнение к гипотензивному эффекту. Наиболее вероятным объяснением этому может служить недостаточный антагонизм ингибиторов АПФ к ангиотензину II и меньшая стимуляция АТ2-рецепторов по сравнению с БРА.
Некоторые из позитивных эффектов БРА, очевидно, молекулоспецифичны. Микардис – БРА с определенно хорошими свойствами и достаточным потенциалом по предотвращению инсульта. Этот препарат обеспечивает значительное снижение АД в течение суток, особенно в утренние часы, эффективно проникает в ткани мозга и имеет клинически существенную активность по отношению к рецепторам активатора пролиферации пероксисом (PPAR), влияющую на дифференцирование адипоцитов и липидный обмен. На сегодня эффективность Микардиса во вторичной профилактике инсульта изучается в исследовании с участием более 20 тыс. пациентов – Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Stroke (PRoFESS).

Свою точку зрения по поводу важности для прогноза заболеваний сердечно-сосудистой системы стратификации риска представил доктор Ф. Заннад.
– Концепция стратификации сердечно-сосудистого риска была введена Европейским обществом гипертензии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ЕSC) в 2003 г. Для определения риска используются несколько моделей, наиболее известные из которых Фрамингемская шкала сердечно-сосудистого риска и шкала SCORE. Новые критерии ESH/ЕSC в качестве дополнительных факторов риска поражения органов-мишеней (ПОМ) рассматривают микроальбуминурию, гипертрофию левого желудочка и утолщение интимы-медии сонных артерий. Рутинные диагностические процедуры не информативны для выявления ПОМ. Именно поэтому всесторонний и регулярный скрининг пациентов чрезвычайно важен и должен включать ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов, а также определение микроальбуминурии. В соответствии со схемой, предложенной ESH/ЕSC, учет ПОМ в значительной мере позволяет выявить пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, которые подвержены дальнейшим сосудистым осложнениям.
Альтернативная стратегия выявления пациентов высокого риска сформулирована в критериях включения в современные клинические исследования. Так, в исследовании Ongoing Telmisart an Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) критерии были такими: возраст >55 лет, наличие заболеваний коронарных артерий в анамнезе, окклюзивные заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания или СД с ПОМ.

Профессор Т. Унгер (Институт фармакологии и токсикологии, Медицинский университет Берлина, Германия) остановился на концепции двойной ренин-ангиотензиновой блокады.
– РАС включает ангиотензин ІІ, который является точкой приложения важных терапевтических подходов. Воздействие на РАС возможно при назначении ИАПФ или БРА. Эти два класса препаратов разными способами достигают антигипертензивного эффекта.
Разные механизмы действия АПФ и БРА позволили выдвинуть гипотезу о том, что двойная блокада РАС приводит к потенцированию эффектов, а комбинация препаратов будет иметь больший успех, чем монотерапия. Такая двунаправленная «атака» может дать аддитивный эффект уменьшения образования ангиотензина ІІ и увеличить протекторное действие оксида азота. Кроме того, специфические эффекты препаратов, например селективная модуляция PPAR-g Микардисом, также может способствовать дополнительному клиническому эффекту.
Эта гипотеза доказывает рациональность проведения исследования ONTARGET.

О значении достижения реноваскулярной защиты путем блокады РАС сообщил профессор Л. М. Рулопе (отделение гипертензии госпиталя 12-го Октября, Мадрид, Испания).
– Ангиотензин ІІ играет огромную роль в физиологии и патофизиологии почечных процессов. В связи с этим конечная точка в исследовании ONTARGET, касающаяся показателей функции почек, будет иметь большой интерес. И Микардис, и рамиприл показали свою эффективность в улучшении ренальной функции при нефропатии на ранних стадиях. Программа ONTARGET позволит оценить эффективность комбинированной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по параметрам АД, а также проанализировать взаимосвязь между изменениями функции почек и общим кардиоваскулярным риском.

О преимуществах БРА по сравнению с ингибиторами АПФ рассказал профессор П. Слейт (отделение сердечно-сосудистой медицины, Университет Джона Редклифа, Оксфорд, Великобритания).
– В настоящее время известно, что препараты, блокирующие РАС, ведут к улучшению прогноза пациентов с широким спектром сердечно-сосудистых заболеваний, имея при этом отличный профиль безопасности.
Следует отметить, что БРА лучше переносятся преимущественно за счет отсутствия такого побочного эффекта, как кашель. После появления БРА было не совсем этично проводить крупные исследования сравнения БРА с плацебо из-за очевидных позитивных результатов и доказанной эффективности ингибиторов АПФ, например в исследовании HOPE. Таким образом, на сегодня существует очень мало данных, свидетельствующих о положительном влиянии БРА на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим мы не можем с уверенностью утверждать о различиях в механизмах действия и безопасности БРА и ИАПФ.
Тем не менее, мы располагаем данными небольших исследований и метаанализов, которые показывают преимущество БРА, в том числе в профилактике инфаркта миокарда. Это доказывает существование различий между механизмом действия ИАПФ и БРА, однако следует дождаться окончательных результатов влияния длительного приема комбинированной терапии и ее безопасности для использования в клинической практике. Результаты влияния комбинированной терапии с использованием рамиприла в дозе 10 мг (HOPE) и Микардиса в дозе 80 мг будут получены в 2008 г. в исследовании ONTARGET.

С заключительным докладом о перспективах и важности результатов исследования ONTARGET выступил профессор Д. Мансия, Италия.
– Мы с нетерпением ожидаем окончательных результатов исследования ONTARGET, которые будут представлены в 2008 г. Эти данные будут иметь огромное клиническое значение и повлияют на лечение пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Положительные результаты могут изменить парадигмы в терапевтических подходах, а лечение пациентов высокого риска с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний станет приоритетным направлением здравоохранения.

Подготовила Ольга Татаренко

Комментарии к статье