На сьогодні цукровий діабет (ЦД) розглядається як тяжке прогресуюче захворювання, що характеризується надзвичайно високим ризиком розвитку інвалідизуючих мікросудинних і кардіоваскулярних ускладнень. Незважаючи на те що за останні роки було досягнуто значних успіхів у розумінні патофізіології і молекулярної біології ЦД, захворювання й надалі залишається серйозною медичною і соціальною проблемою, що зумовлено не лише його значним поширенням, але й тривожною тенденцією пришвидшення зростання кількості хворих. 20 грудня 2006 р. Генеральна Асамблея ООН, визначаючи загрозу, яку становить для людства епідемія ЦД, прийняла Резолюцію про цукровий діабет. Витрати на організацію допомоги хворим на ЦД становлять понад 2-3% від загальних видатків охорони здоров'я у кожній країні. Безперечно, в першій декаді XXI ст. глобальна пандемія ЦД 2 типу становитиме значну величину в системі охорони здоров'я у всьому світі.

Станом на 1.01.2007 р. в Україні зареєстровано 1 048 375 хворих на ЦД, що становить 2242,6 випадків на 100 тис. населення. Щорічний приріст показників поширеності ЦД в Україні в 2006 р. сягнув 4,1%. Захворюваність населення України на ЦД зросла з 115,6 випадків на 100 тис. населення в 1993 р. до 228,1 – у 2006 р. При цьому кількість хворих збільшується переважно за рахунок ЦД 2 типу.
За роки виконання (1999-2006) основних заходів Комплексної програми «Цукровий діабет» досягнуто певних зрушень в організації надання медичної допомоги хворим на ЦД: розпочато активну профілактичну роботу з раннього активного виявлення хворих, поліпшився рівень діагностики, лікування ЦД та його ускладнень, значно збільшився обсяг коштів на закупівлю препаратів інсуліну, розширилася мережа шкіл навчання хворих на ЦД, зросла обізнаність суспільства з проблемами цього значущого у ХХІ ст. неінфекційного захворювання.
На сьогодні з метою вдосконалення діяльності ендокринологічної служби України значна увага приділяється розвитку її методологічної бази. Важливе значення має розвиток профілактичної ендокринології, міждисциплінарних підходів у наданні допомоги хворим, насамперед на ЦД. Добре відомо про тісний взаємозв'язок між ЦД і серцево-судинною патологією (ССП). Протягом останніх років до уваги практичних лікарів запропоновано низку клінічних рекомендацій, підготовлених профільними науковими асоціаціями. Однак в окремих випадках це призводить до появи відмінностей у поглядах на одну і ту ж проблему, що створює труднощі для лікарів.
З огляду на це можна лише вітати появу нового спільного консенсусу Європейського товариства з кардіології (ESC) і Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD) з рекомендаціями, що ґрунтуються на позиціях доказової медицини і мають допомогти лікарям вибрати найоптимальнішу стратегію лікування для конкретного хворого з визначеною патологією. Настав час об'єднання зусиль ендокринологів і кардіологів з метою поліпшення якості надання медичної допомоги для мільйонів хворих, у яких діагностовано ЦД і ССП.
Авторами цього документа є Lars Ryden (Швеція) – співголова робочої групи, Eberhard Standl (Німеччина) – співголова, Maigorzata Bartnik (Польща), Greet Van den Berghe (Бельгія), John Betteridge (Велика Британія), Menko-Jan de Boer (Нідерланди), Francesco Cosentino (Італія), Bengt Jonsson (Швеція), Markku Laakso (Фінляндія), Klas Malmberg (Швеція), Silvia Priori (Італія), Jan Ostergren (Швеція), Jaakko Tuomilehto (Фінляндія), Inga Thrainsdottir (Ісландія).
Алгоритм розроблено для полегшення діагностики ССП у хворих на ЦД і навпаки, а також хвороб обміну речовин у хворих на ССП, що сприятиме виробленню єдиного підходу до лікування. Основним завданням рекомендацій є підвищення ефективності надання допомоги хворим із порушенням вуглеводного обміну, виявлення осіб із ризиком розвитку ЦД, а також пацієнтів із ССП серед зазначеної категорії.
В Україні використовуються міжнародні критерії діагностики ЦД та порушення толерантності до глюкози (ПТГ), а концепцію переддіабету було розроблено ще в 70-80-х рр. минулого століття академіком А.С. Єфімовим. З метою розвитку профілактичної ендокринології науково обґрунтовано і розроблено організаційні основи програми скринінгу ЦД в умовах великого адміністративного району. Скринінгові дослідження, проведені в 2006 р. в Дніпропетровській, Полтавській, Львівській, Вінницькій та інших областях в рамках виконання Комплексної програми «Цукровий діабет», показали, що реальна кількість хворих на ЦД принаймні втричі перевищує дані офіційної статистики.

За оцінкою дослідників, на сьогодні в усьому світі налічується 240 млн хворих на ЦД, а до 2030 р. ця кількість зросте до 330, а можливо, й до 500 млн.

Майже у 50% хворих на ЦД 2 типу патологія протягом тривалого часу залишається недіагностованою внаслідок її асимптоматичного перебігу. Виявлення осіб із недіагностованим ЦД 2 типу має важливе значення для практичної охорони здоров'я. Масове проведення міжнародними організаціями скринінгу асимптоматичного ЦД у популяції не рекомендувалося, оскільки не було вірогідних даних, що раннє виявлення порушень вуглеводного обміну сприятиме кращому прогнозу в таких пацієнтів. Однак результати скринінгових досліджень, проведених в Україні, свідчать про високу ефективність раннього виявлення патології, оскільки пацієнти з ранніми стадіями ЦД не потребують медикаментозного лікування і здійснюють контроль за показниками вуглеводного обміну. Такі дослідження дають змогу виявляти ЦД на ранніх стадіях, здійснюючи таким чином профілактику серцево-судинних ускладнень. Крім того, частина осіб із ПТГ, виявленою під час скринінгових обстежень, має змогу шляхом корекції способу життя нормалізувати показники вуглеводного обміну.

Згідно з новими рекомендаціями вже з моменту діагностики ЦД та його переддіабетичних стадій слід враховувати ризик серцево-судинних ускладнень, що виявляються на будь-яких стадіях порушення вуглеводного обміну. Відомо, що діагноз ЦД можна виставляти за умов підвищення рівня глюкози в плазмі крові натще >7,0 ммоль/л і в капілярній крові – >6,1 ммоль/л.

З часу публікації рекомендацій комітету експертів ВООЗ із ЦД (1985) отримано численні наукові дані відносно генетики, імунології, біохімії, молекулярної клітинної морфології, фізіології, етіології та патогенезу ЦД. Вони і послужили основою для нової класифікації порушень вуглеводного обміну. В новій класифікації ЦД виділено лише два основні його типи – 1 і 2 (для позначення типу слід використовувати арабські, а не римські цифри). Вилучення з назви хвороби прикметників «інсулінозалежний» або «інсулінонезалежний» пов'язане з тим, що до останнього часу практичні лікарі підставою для відповідного діагнозу вважали характер лікування (необхідність використання інсулінотерапії), а не патогенез хвороби.
Рекомендації ВООЗ ґрунтуються на визначенні глікемії як натще, так і через 2 год після їди, з використанням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) за відсутності явної гіперглікемії. ADA пропонує термін «порушення глікемії натще» (ПГН) як проміжну категорію між нормальною толерантністю глюкози і ЦД. Крім того, ADA нещодавно зменшила нижній поріг для ПГН з 6,1 до 5,6 ммоль/л, але не всі вчені та практичні лікарі однозначно сприймають такі рекомендації, тому цей рівень ще переглядатиметься.
Визначення глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) вважається критерієм метаболічного контролю та ефективності досягнення нормалізації вуглеводного обміну, фактично це узагальнений стислий звіт про рівні глюкози крові протягом попередніх 6-8 тижнів. Цей показник вказує на середні значення глікемії, але не надає інформації щодо тривалості й частоти значних коливань рівнів глюкози крові. На сьогодні визначення HbA1c доступне в багатьох лікувально-профілактичних закладах України, але слід зауважити, що таке визначення ніколи не рекомендувалося як діагностичний тест ЦД, а лише як основний критерій ефективності спостереження за хворими, що пояснюється відсутністю стандартизованого уніфікованого аналітичного методу для визначення HbA1c. Підвищений рівень HbA1c може спостерігатися лише в частини осіб із асимптоматичним ЦД. У той же час низький або нормальний рівень HbA1c не може виключати наявності ЦД або ПТГ.
Розглядаючи маркери порушень вуглеводного обміну, автори рекомендацій звертають увагу на труднощі в діагностиці ЦД через відсутність ідентифікованого унікального біологічного показника, який би диференціював осіб із ПГН, ПТГ або ЦД від осіб із нормальним метаболізмом глюкози.
Рекомендації ESC та EASD стверджують, що для діагностики ранніх стадій ЦД 2 типу, ПТГ, асимптоматичних порушень вуглеводного обміну слід використовувати ОГТТ, що дає змогу аналізувати показники глюкози як натще, так і через 2 год після навантаження. При здійсненні первинного скринінгу ЦД 2 типу рекомендується використовувати метод анкетування (опитування) з подальшим проведенням ОГТТ в осіб із факторами ризику.
Слід зазначити, що у вітчизняній ендокринології уже кілька десятиліть тому було чітко визначено перелік категорій осіб із факторами ризику ЦД, які в обов'язковому порядку проходили щорічне обстеження.
Практичну діяльність ендокринологів відносно лікування хворих на ЦД насамперед спрямовано на досягнення стану компенсації. Добре відомо, що на кожний підвищений 1% рівня HbA1c істотно зростає ризик розвитку ССП; ризик розвитку ССП для осіб із явним ЦД збільшується в 2-3 рази для чоловіків і в 3-5 разів – для жінок, порівняно з особами без ЦД; підвищений рівень постпрандіальної глюкози також підвищує ризик розвитку ССП в осіб із нормальним рівнем глюкози натще. З огляду на це поліпшення контролю за постпрандіальною глікемією дає змогу знизити ризик виникнення ССП і смертність.
Головна відмінність у класифікації ЦД і порушень вуглеводного обміну між критеріями, сформульованими ВООЗ і ADA, полягає у тому, чи ЦД слід діагностувати за допомогою встановлення рівня глюкози натще чи через 2 год після навантаження. Встановлено, що чинником ризику ССП є ПТГ, а не порушення рівня глюкози натще. Високий рівень глюкози через 2 год після навантаження є провісником смерті незалежно від рівня глюкози плазми натще. У той же час підвищена смертність пацієнтів зі збільшеним рівнем глюкози плазми натще значною мірою пов'язана з одночасним підвищенням глікемії через 2 год після навантаження. Отже, інформація щодо постпрандіального рівня глюкози вважається більш значущою відносно ризику розвитку ССП порівняно з рівнем глюкози натще; підвищений рівень постпрандіальної глюкози також збільшує ризик розвитку ССП в осіб із нормальним рівнем глюкози натще.
У нових рекомендаціях особливу увагу приділено метаболічному синдрому (МС) – одній із найактуальніших медико-соціальних проблем сучасності. Значне поширення синдрому, тісний зв'язок зі способом життя і надзвичайно висока смертність від його наслідків вимагають об'єднання зусиль лікарів різних спеціальностей, а також органів охорони здоров'я з метою своєчасного виявлення МС та здійснення широкомасштабних профілактичних і лікувальних заходів.
Незважаючи на те що кожний із проявів МС добре відомий, цілісного сприйняття, а отже, й настороженості до синдрому в лікарів широкої практики до цього часу немає. Можливо, це пов'язано з тим, що клінічна маніфестація усіх компонентів МС не завжди спостерігається одночасно, що зумовлює певні труднощі в діагностиці та здійсненні профілактичних заходів.

Слід пам'ятати, що згідно з даними епідеміологічних досліджень будь-яке зниження гіперглікемії має позитивне значення.

Критерії компенсації ЦД 2 типу орієнтують лікаря на досягнення оптимального контролю обміну речовин, що є основою для зниження ризику розвитку ускладнень. Додатковою метою є припинення паління. Одним із основних завдань лікування ЦД типу 2 є підтримання НbА1с <7%. Лише інтенсивна терапія, спрямована на забезпечення відповідного рівня метаболічного контролю, дає змогу знизити ризик розвитку діабетичних ускладнень. Однак досягнення цього результату на практиці в багатьох пацієнтів може бути досить складним і тривалим процесом. До того ж свій ЦД ретельно контролюють не більше 20-25% хворих.
Важливими є рекомендації відносно ранньої активної терапії статинами (як препаратами першого вибору) хворих на ЦД із ССП, незважаючи на початковий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності, з метою досягнення його <1,8-2,0 ммоль/л. Терапію статинами рекомендують розпочинати у дорослих хворих на ЦД 2 типу без ССП, якщо рівень загального холестерину становить >3,5 ммоль/л. Принциповим є положення щодо призначення статинів усім хворим на ЦД 1 типу віком понад 40 років, зважаючи на високий ризик розвитку ССП. У пацієнтів із ЦД 1 або 2 типу віком 18-39 років терапію статинами розпочинають лише за наявності таких чинників ризику, як нефропатії, ретинопатії, підвищений артеріальний тиск (АТ), гіперхолестеринемії, компоненти МС або обтяжений сімейний анамнез.

Слід наголосити, що успіх лікування хворих на ЦД полягає не лише в нормалізації показників вуглеводного обміну, але й ліпідного спектру крові, АТ та ін. Артеріальна гіпертензія (АГ), як і ЦД, є найпоширенішим хронічним захворюванням. На сьогодні стан проблеми ЦД і АГ можна розцінювати як масштабну неінфекційну пандемію. Смертність від захворювань серцево-судинної системи в Україні перевищує 60%.

За останні роки в лікуванні ЦД відбулися докорінні зміни принципів дієтотерапії цього захворювання. Дієтотерапія залишається основою лікування будь-якої форми ЦД, але вона має бути максимально прийнятною для конкретного хворого. Такий перегляд пов'язаний із впровадженням системи навчання хворих на ЦД, що дає їм змогу усвідомити вимоги, які ставить перед ними хвороба, і поліпшити взаємодію лікаря та пацієнта. У результаті вибрані лікарем і хворим дієтичні режими стають для хворого більш прийнятними, і дієтотерапія, особливо в амбулаторних умовах, перестає бути фікцією. Згідно з рекомендаціями ESC і EASD особи з високим ризиком розвитку ЦД 2 типу мають змінити свій спосіб життя, що сприятиме профілактиці не лише ЦД, але й ССП.
Отже, новий спільний консенсус ESC і EASD з рекомендаціями, що ґрунтуються на позиціях доказової медицини, може реально допомогти вибрати найоптимальнішу стратегію лікування для конкретного хворого й об'єднати зусилля лікарів у боротьбі з ЦД.

Комментарии к статье