Артеріальна гіпертензія (АГ) – одна з найпоширеніших медичних проблем людства, особливо у розвинених країнах світу. Наприклад, у США поширеність АГ серед населення складає 20%, не враховуючи випадки так званої прегіпертензії. Частота розвитку АГ зростає з віком та є найважливішим фактором ризику ішемічної хвороби серця, інсульту, серцевої недостатності. Незважаючи на глибоке дослідження патогенезу захворювання та постійне вдосконалення фармакотерапії, у значної частки пацієнтів АГ погано контролюється, що вимагає об'єднання зусиль фахівців різних галузей медицини у покращанні розуміння проблеми та допомоги хворим.

За переконливими даними останніх років, пухлини надниркових залоз (НЗ) є одними з найчастіших новоутворень у людини. Взаємозв'язок АГ та ендокринних розладів НЗ давно відомий ендокринологам, терапевтам, патофізіологам, але водночас АГ наднирникового генезу традиційно вважається рідкісною формою так званих симптоматичних, або вторинних, гіпертензій. Частота виявлення цієї патології серед хворих на АГ навіть у спеціалізованих клініках України становить менше 1%. Це аж ніяк не відповідає поширенню цієї форми АГ за світовими даними – щонайменше 10% випадків серед пацієнтів із тривалою АГ. Ми прагнемо акцентувати увагу широкого кола лікарів – терапевтів, кардіологів, ендокринологів, ендокринних хірургів, онкологів, рентгенологів-радіологів – на найбільш поширених формах симптоматичної АГ, пов'язаних із гормональноактивними пухлинами НЗ.
Ендокринні причини АГ охоплюють значне коло проблем, які, крім надлишку гормонів кори та мозкового шару НЗ, включають такі хвороби, як гіпер- та гіпотиреоз, інсулінорезистентність, гіперпаратиреоїдизм, акромегалія та деякі інші рідкісні захворювання. Ми зупинимось лише на пухлинних ураженнях НЗ, що виявляються переважно випадково при візуалізаційних обстеженнях. Якщо підвищена гормональна активність злоякісних новоутворень НЗ підтверджується, це кардинально змінює тактику лікування пацієнтів з АГ, які отримують шанс назавжди позбутися підвищеного артеріального тиску після хірургічного видалення пухлини та припинити чи суттєво обмежити гіпотензивну терапію.
До варіантів надмірної гормональної активності пухлин НЗ належать (у порядку зниження частоти виникнення) такі ендокринні порушення: надлишок мінералокортикоїдів (гіперальдостеронізм), глюкокортикоїдів (гіперкортицизм, гіперкортизолемія), катехоламінів – адреналіну, норадреналіну та їх похідних (феохромоцитома, гіперкатехоламінемія), статевих гормонів (гіперестрогенія та гіперандрогенія). Кожен із цих варіантів може мати яскраво виражену клінічну форму та відповідати відомим ендокринним синдромам (Кона, Кушинга, вірилізації, фемінізації, Сиппла, Гіппель-Ліндау тощо), але може характеризуватися й прихованим нетиповим перебігом, що вимагає від лікарів глибоких знань, дуже ретельного клінічного та лабораторного обстеження.
У зв'язку зі складністю та інколи високою собівартістю цілеспрямованого дослідження ендокринних причин АГ виникають слушні запитання: коли слід припустити наявність ендокринної патології НЗ та які першочергові заходи необхідно здійснювати для виключення чи підтвердження певної форми хвороби? У випадках яскравих клінічних проявів ендокринних синдромів проблема вирішується швидше, це залежить від досвіду лікаря та його клінічного мислення. В інших ситуаціях слід вважати підозрілим будь-який випадок АГ, що важко контролюється (навіть при застосуванні трьох та більше препаратів), виникає у молодих пацієнтів, має спадковий анамнез, наявність пухлини чи збільшення НЗ за даними комп'ютерної (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) або ультразвукового дослідження (УЗД).
Відсутність державної підтримки спеціальних високоточних лабораторних гормональних досліджень, низька поширеність повноцінного медичного страхування зумовили дещо викривлену ситуацію щодо послідовності та частоти застосування гормональних та візуалізаційних методів обстеження. Якщо останні в більшості країн світу коштують дорожче та використовуються лише при серйозній підозрі на певне захворювання, то в Україні УЗД, КТ і навіть МРТ часто є скринінговими методами. Тому проаналізуємо послідовність дій у разі випадкового виявлення пухлин в НЗ, а також нагадаємо найбільш типові клінічні симптоми та лабораторні показники при окремих формах гормонально активних новоутворень НЗ, про які слід пам'ятати лікарям, котрі ведуть пацієнтів з АГ.
Широке впровадження в клінічну та амбулаторну діагностику КТ, МРТ, УЗД докорінно змінило уявлення лікарів щодо рідкісності пухлинного ураження НЗ (подібна «революція» відносно частоти вузлових утворень у щитоподібній залозі відбулася в 1990-х роках з поширенням УЗД цього ендокринного органа). За даними КТ та МРТ, частота виявлення злоякісних новоутворень у НЗ розміром понад 0,5 см становить 1-2%, за даними аутопсії – 6% (від 1% в осіб молодого до 10% – похилого віку). Расових та географічних відмінностей щодо виявлення пухлин НЗ не виявлено, але існує певна статева перевага – у жінок їх відзначають частіше. Одне з найбільш важливих питань для визначення подальшої тактики лікування утворень в НЗ є наявність гормональної активності та малігнізації пухлини.
Більшість – близько 80% – випадково виявлених пухлин НЗ (т. зв. інциденталом) не проявляють гормональної активності у вигляді клінічних синдромів чи симптомів, але при ретельному лабораторному дослідженні у 20-70% пацієнтів (залежно від діагностичних критеріїв та чутливості застосованих методів) під час першого обстеження чи протягом кількох наступних років може бути виявлена ендокринна гіперфункція. Первинний рак НЗ відзначають не часто – 1-1,6% всіх пухлин цього органа, частка смерті від раку НЗ становить 0,02-0,2% у структурі онкологічної смертності в різних країнах світу, що свідчить про рідкісність цієї патології. Водночас аналіз 2106 випадків інциденталом НЗ у 1014 шпиталях Японії за 1999 рік виявив можливість розвитку адренокортикального раку в 1,6% та метастатичного ураження НЗ у 4% із них.
Охарактеризуємо найтиповіші клінічні симптоми та лабораторні показники при окремих формах гормональної гіперсекреції пухлин НЗ.

Первинний гіперальдостеронізм
Найчастішою з ендокринних «наднирникових» причин АГ є первинний гіперальдостеронізм, в основі якого лежить більш чи менш автономна надлишкова продукція мінералокортикоїду альдостерону клубочковою зоною кори НЗ, який діє переважно через затримку в організмі натрію та підвищену екскрецію калію з сечею. Раніше вважалося, що менше 1% випадків АГ зумовлені гіперальдостеронізмом, однак роботи останніх років свідчать про значну недооцінку цієї форми ендокринної АГ. Її реальна поширеність становить близько 6-10% у популяції хворих з АГ. Навіть серед пацієнтів з легким та помірним перебігом АГ без гіпокаліємії частота захворювання складає 3%.
Типовими ознаками первинного альдостеронізму є стабільна АГ, що важко контролюється, гіпокаліємія та їх клінічні еквіваленти – поліурія, спрага, ніктурія, міопатія, парестезії, судоми м'язів кінцівок, аритмія, головний біль, запаморочення, погіршення зору. Вперше типову картину альдостеронізму при наявності аденоми кори НЗ та гіпокаліємії описав Кон у 1955 році. Зараз доведено, що в більшості пацієнтів перебіг первинного гіперальдостеронізму прихований, гіпокаліємія відзначається лише у 20-30%, а серед основних причин гіперальдостеронізму поряд з аденомою НЗ (50-60%) виступає гіперплазія кори НЗ (40-50%).
Первинний гіперальдостеронізм може бути спорадичним чи сімейним. Основною причиною спорадичного варіанту є продукуюча альдостерон аденома (переважно невелика пухлина діаметром 0,5-3 см, часто кілька в межах однієї залози – рис. 1, 2), двобічна гіперплазія кори НЗ або однобічна гіперплазія клубочкової зони кори НЗ (т. зв. первинна гіперплазія НЗ), розрізнити які можна лише з допомогою роздільного селективного забору та аналізу крові на альдостерон і кортизол з обох вен НЗ. Рідкісною причиною гіперальдостеронізму може бути карцинома кори НЗ. Сімейна форма первинного альдостеронізму становить лише 2% випадків хвороби, є генетично опосередкованою аутосомно-домінантною патологією та має два типи, перший з яких називають глюкокортикоїдзалежним альдостеронізмом. Цю форму захворювання можна успішно лікувати глюкокортикоїдами через збереження регуляторного впливу адренокортикотропного гормону гіпофізу.
Широкомасштабні міжнародні дослідження довели, що найчутливішим скринінговим показнком є не гіпокаліємія та не підвищений рівень альдостерону плазми крові, а співвідношення альдостерон/активність реніну плазми крові (що вимірюється в нг/дл та нг/мл/год). Якщо при заборі крові після перебування у вертикальному положенні таке співвідношення становить більше 20-25 (або 900 при вимірюванні альдостерону в пмоль/л), то це з 90-95% вірогідністю свідчить про наявність первинного альдостеронізму. У нормі цей показник має становити менше 10 та 270 відповідно. Для диференціювання з низькореніновою формою АГ доцільне визначення нижньої межі для альдостерону крові у таких випадках за 15 нг/дл. Слід зауважити, що співвідношення альдостерону до реніну потрібно вимірювати, коли пацієнт не приймає ліки, які можуть вплинути на рівень цих гормонів (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, блокатори ангіотензинових рецепторів та діуретики), застосування кожного з цих препаратів слід призупинити щонайменше на 2 тиж. Спіронолактон потрібно відмінити за 6 тиж перед тестом. Бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів та альфа-блокатори практично не впливають на результати обстеження. Названі лікарські засоби можуть хибно підвищувати рівень активного реніну (активності реніну) плазми крові та відповідно зменшувати співвідношення альдостерон/ренін. Таким чином, низький (супресивний) рівень реніну у хворих, які лікуються діуретиками, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторами рецепторів ангіотензину, є дуже важливим критерієм наявності первинного альдостеронізму.
Додатковими лабораторними показниками є також зниження рівня калію крові менше 3,6 ммоль/л, відносне підвищення рівня натрію, помірний алкалоз та збільшення екскреції калію з сечею. Діагноз підтверджується в більшості випадків збільшенням рівня добової екскреції альдостерону (понад 14 мкг) та підвищеним рівнем альдостерону плазми крові після тридобової нормальної сольової дієти (мінімум 200 мЕкв/добу) при заборі в положенні лежачи більше 1 год. Слід зазначити, що мінливість темпу секреції альдостерону приводить до отримання результату цього показника в межах норми у 40% пацієнтів. Навіть добовий рівень екскреції альдостерону знаходиться в межах менше 14 мкг у 10% хворих. Тому в деяких випадках діагностика первинного альдостеронізму вимагає серійних обстежень та призначення провокаційних тестів і тестів з навантаженням сіллю. При цьому слід дбати про дотримання нормокаліємічного стану, бо низький рівень калію може пригнічувати секрецію альдостерону, а навантаження натрієм провокуватиме гіпокаліємію.
Для диференціювання однобічної та двобічної гіперплазії клубочкової зони застосовують селективний забір крові з вен НЗ та нижньої порожнистої вени. Вимірюють співвідношення альдостерон/кортизол та порівнюють показники з обох вен НЗ і порожнистої вени. Різниця більше ніж у 4 рази свідчить на користь однобічного ураження, більш ніж у 3 рази – двобічної гіперплазії. При визначенні тільки рівня альдостерону різниця має бути не менш як у 10 разів для латералізації процесу. Важливість цього дослідження дуже велика, в ідеалі його слід було б виконувати всім пацієнтам, оскільки навіть при локалізованій за даними КТ чи МРТ аденоми НЗ конкордантну різницю концентрації альдостерону у вені НЗ відзначають лише у 60% пацієнтів! Водночас складність дослідження, необхідність великого досвіду судинного рентгенолога, виконання високоточних серійних лабораторних тестів, певний ризик цієї інвазивної процедури звужують сферу її застосування. При наявності однобічного пухлинного ураження НЗ та лабораторних ознак альдостеронізму у відносно молодого пацієнта виконувати цей тест не потрібно.
Лікування з приводу аденом НЗ з ознаками гіперпродукції альдостерону є винятково хірургічним. Нормотензію відзначають у близько 70-80% хворих після операції без додаткового лікування, у решти контроль гіпертензії значно полегшується. У разі однобічної гіперплазії НЗ при клінічно вираженому гіперальдостеронізмі хірургічне втручання також показане, на відміну від двобічної гіперплазії (лікується антагоністами альдостерону, блокаторами кальцієвих каналів) та глюкокортикоїдзалежного сімейного альдостеронізму (лікується глюкокортикоїдами).

Аденоми, що продукують кортизол
Не менш важливою формою гормонально активних пухлин НЗ є аденоми, що продукують кортизол. Механізм дії глюкокортикоїдів в організмі дуже складний та багатогранний, має прямі та опосередковані ефекти. Ступінь секреції кортизолу може бути таким, що спричиняє типовий синдром Кушинга, а може лише пригнічувати секрецію кортикотропіну гіпофізом та викликати окремі симптоми, в т. ч. стійку АГ. В останньому разі клінічна картина може відповідати метаболічному синдрому з АГ, дисліпідемією, ожирінням, зниженням толерантності до глюкози. Для цих хворих характерне також зниження мінеральної щільності кісток та остеопороз.
Нагадаємо, що клінічно синдром тривалої ендогенної гіперкортизолемії, описаний Гарвеєм Кушингом, включає характерну зміну зовнішності (місяцеподібне обличчя, характерний рум'янець, підвищену жирність шкіри, вугровий та пустульозний висип, відкладення підшкірного жиру над ключицями та в верхній частині спини – «бичачий горб», ожиріння, насамперед у ділянці тулуба, багряні розтяжки шкіри на животі та стегнах, схильність до синців, гірсутизм – рис. 3). Хворі скаржаться на м'язову слабкість, особливо кінцівок, порушення менструального циклу, грибкову інфекцію. Типовими є АГ постійного типу, цукровий діабет, набряки, остеопороз, зниження імунітету. АГ супроводжує більше 80% випадків гіперкортизолемії та залишається після лікування у 30% пацієнтів. При високому рівні секреції кортизолу та гіпофізарному чи ектопічному синдромі Кушинга відзначають також гіпокаліємію зі зниженням концентрації реніну крові.
Типові клінічні ознаки синдрому Кушинга важко не помітити та не пов'язати з ними наявність у пацієнта АГ. Однак такі випадки досить рідкісні – близько 13 на 1 млн населення (з них лише 15-20% викликані аденомами НЗ). Набагато складніше виявити приховані форми захворювання – так званий субклінічний синдром Кушинга. Для діагностики пухлин НЗ застосовують візуалізаційні методи – КТ, МРТ, УЗД, сцинтиграфію з ¹³¹І-холестеролом (на жаль, практично недоступна в Україні), а для підтвердження гіперкортизолемії – лабораторні гормональні дослідження.
Найбільш інформативним тестом, що підтверджує гіперкортизолемію, є визначення добового рівня екскреції кортизолу з сечею. У більшості хворих екскреція кортизолу за добу перевищує верхню межу норми вдвічі (більше 550 нмоль). У той же час існує інформація, що тільки у 60-80% пацієнтів із гормонально активними кортикостеромами фіксують надлишковий рівень кортизолу у добовій сечі. За наявності пухлини в НЗ важливо довести автономність секреції кортизолу, тому найбільш поширеним та доцільним діагностичним тестом є коротка мала дексаметазонова проба. О 23.00 хворий отримує 1 мг дексаметазону, а о 8.00 визначають рівень кортизолу крові. Якщо його концентрація виявляється вищою 3 мкг/дл, або 80 нмоль/л, результат свідчить про недостатню супресію синтезу кортизолу та її незалежність від впливу кортикотропіну. Додатковими тестами можуть бути посилена (2-3 мг дексаметазону) або 48-годинна дексаметазонова проба.
Доведення гормональної глюкокортикоїдної активності аденоми НЗ є важливим не тільки для вибору адекватної лікувальної тактики – хірургічного видалення пухлини, – а й для передбачення ймовірного тривалого стану недостатності НЗ, який вимагатиме замісної терапії (внаслідок пригнічення адренокортикотропної функції гіпофізу та атрофії кіркового шару протилежної НЗ).

Феохромоцитома
Найбільш драматичною клінічна картина та наслідки захворювання можуть бути при пухлинах мозкового шару НЗ – феохромоцитомах. Феохромоцитома – рідкісна нейроендокринна пухлина, утворена з хромафінної тканини, яка містить нейросекреторні гранули та виділяє у кровообіг високоактивні адренергічні нейромедіатори-катехоламіни: адреналін, норадреналін, дофамін. Зростаючу поширеність феохромоцитом підтверджує частота їх виявлення при аутопсії – 1 на 1000. Вони становлять від 1 до 10% всіх новоутворень НЗ. Близько 10% феохромоцитом вражають дітей, 10% мають двобічний характер, а 10% є злоякісними феохромобластомами. Раніше вважалося, що частота спадкових форм також становить 10%, але останні літературні дані свідчать, що цей показник значно вищий – до 24%. Такі відомі спадкові клінічні ендокринні синдроми, як МЕН І та МЕН ІІ, Гіппель-Ліндау, нейрофіброматоз І типу, можуть включати феохромоцитому. Є також і позанаднирникові варіанти розташування феохромоцитом – уздовж аорти, в легенях, сечовому міхурі тощо. У 35% випадків позанаднирникові феохромоцитоми є злоякісними. Ризик злоякісності зростає також при розмірах пухлини більше 5 см. Уявлення про рідкісність цього захворювання змінилося останнім часом, доведено істотну недооцінку ризику цієї ендокринної пухлини, що може призвести до раптової смерті у разі невчасно встановленого діагнозу.
У більшості випадків захворювання має виражений перебіг та характерну симптоматику. Водночас за цією патологією закріпилася репутація «великої облудниці» через непатогномонічність симптомів. Найголовнішою ознакою феохромоцитоми є періодичні епізоди пароксизмального підвищення артеріального тиску, що супроводжуються головним болем, тремтінням тіла, збудженням, профузним спітнінням. Характерними є колаптоїдні стани при різкій зміні положення тіла пацієнта. Однак не у всіх випадках феохромоцитоми характеризуються яскраво вираженою клінікою, поширеними є також приховані та атипові форми, навіть варіанти з нормотензією. Пароксизмальний тип АГ насправді відзначається лише в 50-60% випадків. Підтвердженням недостатньої уваги лікарів до симптомів феохромоцитоми є дослідження M.G. Sutton та співавт. (1981), у якому доведено, що у 25% випадків феохромоцитоми, виявлені при аутопсії, насправді були діагностовані ще прижиттєво, але відповідної оцінки виявлених симптомів хвороби не зроблено. Більшість цих пацієнтів померли саме від ускладнень хвороби (інсульт, інфаркт, шок – рис. 4). Тому прийнято вважати, що будь-яка пухлина НЗ (особливо при наявності симптоматики АГ) може бути феохромоцитомою, аж доки не буде підтверджено інший діагноз.
Досить надійним лабораторним тестом гіперкатехоламінемії є традиційне визначення вмісту адреналіну, норадреналіну, дофаміну та ванілілмигдальної кислоти в добовій сечі. Однак за останні роки доведено значно вищу діагностичну чутливість визначення вільних метанефринів у плазмі крові або добовій сечі. Ці лабораторні тести можуть вважатися скринінговими та мають 92-95% точність позитивного прогнозування. Ефективним додатковим тестом є визначення хромограніну А плазми крові.
Феохромоцитоми – це зазвичай пухлини розміром понад 3 см з високою щільністю (>30-40 HD) на КТ (рис. 5), активно захоплюють контрастні речовини, мають посилений Т2-зважений сигнал на МРТ. Ефективною для виявлення як доброякісних, так і злоякісних феохромоцитом та їх метастазів є сцинтиграфія з ¹³¹І-MIBG.
Єдиним методом лікування феохромоцитом залишається хірургічний, однак перед операцією має бути проведена ретельна анестезіологічна підготовка. Неприпустимо видаляти пухлину НЗ без точного визначення її гормональної активності, особливо – без підтвердження діагнозу феохромоцитоми. Пункційна біопсія пухлини у разі припущення наявності феохромоцитоми заборонена. Підготовка хворих β-адреноблокаторами значно знижує ризик неконтрольованої гемодинаміки.

Пухлини, що секретують статеві гормони
Набагато рідкіснішими варіантами гормональної активності пухлин НЗ є гіперсекреція статевих гормонів – андрогенів чи естрогенів. Вона часто спричиняє характерні синдроми вірилізації у жінок (гірсутизм, оволосіння на спині, плечах, порушення циклічності або зникнення менструальних кровотеч, огрубіння голосу) або фемінізації у чоловіків (гладшання обличчя, гінекомастія, зниження лібідо). Розвиток надмірної маскулінізації у дорослих чоловіків при андрогенсекретуючих пухлинах НЗ або клінічних ознак надлишку естрогенів у жінок репродуктивного віку припустити дуже важко. Простіше виявити такі симптоми у дітей та підлітків, коли формується синдром передчасного статевого дозрівання. Також мають насторожувати відновлення менструальних кровотеч, підвищення статевого потягу, збільшення молочних залоз у жінок в постменопаузальний період. Сталим симптомом при надлишку статевих гормонів є АГ, яка має стабільний характер та помірну вираженість.
На жаль, більшість пухлин НЗ, що секретують статеві гормони, у пацієнтів дитячого й похилого віку є злоякісними та зумовлюють поганий прогноз для виживання.
У разі відсутності виражених клінічних симптомів випадково виявленої пухлини НЗ для виключення можливої гіперсекреції статевих гормонів слід визначити концентрацію в сироватці крові естрадіолу, тестостерону та важливого проміжного продукту стероїдогенезу – дигідроепіандростерону (а також його сульфату), який є непостійним, але патогномонічним критерієм злоякісності пухлини. Важливим є і виявлення підвищеного рівня 17-кетостероїдів у добовій сечі.

Найважливіші діагностичні ознаки
Таким чином, найбільш чутливими та інформативними тестами для визначення окремих форм гіперфункції НЗ вважаються:
· для пухлин, що автономно секретують кортизол: коротка проба з дексаметазоном; рівень вільного кортизолу у добовій сечі;
· для феохромоцитом – рівень катехоламінів та метанефринів у добовій сечі;
· для альдостером – співвідношення альдостерону та активності реніну плазми крові;
· для кортикальних вірилізуючих пухлин та карцином – дигідроепіандростерону сульфат, а також андростендіон, тестостерон плазми крові та рівень 17-кетостероїдів у добовій сечі; для фемінізуючих пухлин – естрадіол плазми крові.
Що стосується критеріїв злоякісності пухлини, то жоден з методів не гарантує уникнення помилок, навіть остаточне патогістологічне дослідження. Однак найбільш вагомими діагностичними ознаками є:
· при проведенні КТ – розмір >6 см, нерівний контур, неправильна форма, неоднорідна структура, ознаки інвазії суміжних органів і тканин, збільшені регіонарні лімфатичні вузли, низький уміст ліпідів, щільність >20 HU та неоднорідність пухлини за щільністю (дуже висока щільність характерна для феохромоцитом), посилення щільності при контрастуванні та повільне вимивання контрасту (<20% протягом 15 хв); щільність жирової тканини характерна для мієлоліпом та нетипова для раку, так само як щільність рідини характерна для кіст та крововиливів;
· при виконанні МРТ – розмір, форма, контур, інвазія, низький Т1-сигнал та помірно підвищений Т2-сигнал;
· при сцинтиграфії – відсутність накопичення міченого холестерину (¹³¹І, ⁷⁵Se) в ділянці розташування пухлини за даними КТ; поглинання пухлиною ^131(123)І-MIBG підтверджує діагноз феохромоцитоми;
· при УЗД – кістозний характер утворення практично виключає злоякісність;
· пункційна біопсія та цитоморфологія дають змогу досить точно відрізнити метастази від первинної пухлини НЗ, але диференціювання доброякісної та злоякісної пухлини кіркового шару – дуже складне завдання для цитологів. Обнадійливі результати очікуються при застосуванні комплексного імуноцитохімічного дослідження. У разі припущення наявності феохромоцитоми пункційна біопсія не виконується через ризик тяжкого адреналового кризу.

Лікування
Хірургічне видалення – єдиний радикальний метод лікування адреналових пухлин. НЗ традиційно вважають незручними для хірургів органами, що зумовлено як їх анатомічним розташуванням, сусідством із великими життєво важливими судинами, складністю та обмеженістю хірургічного доступу, так і з тендітною паренхіматозною структурою залоз. Попри поодинокі повідомлення про втручання на НЗ в кінці ХІХ сторіччя, історія хірургії цього органа реально почалася лише з 1920-х років. Лише в 1927 році Ру та Мейо (Roux and Mayo) сповістили про першу відкриту адреналектомію за допомогою переднього трансабдомінального доступу.
Революційні зміни в хірургічній техніці новітнього періоду не обійшли й адреналектомію. У 1992 році М. Ганьє (Gagner) з колегами повідомили про виконання перших лапароскопічних адреналектомій у пацієнтів із синдромом Кушинга та феохромоцитомою. Запропонований ними трансперитонеальний доступ швидко завоював багато прихильників, і через кілька років переваги цього методу перед відкритою операцією, яка поєднувала велику хірургічну травму з переважно невеликим об'єктом втручання, стали очевидними, а сам лапароскопічний метод визнаний золотим стандартом у лікуванні практично всіх незлоякісних новоутворень НЗ. Крім трансперитонеального доступу, найбільш поширеного сьогодні у світі, розроблено та успішно впроваджено задній ретроперитонеальний ендоскопічний доступ, що теж має певні переваги, особливо у пацієнтів, яким раніше виконували втручання на органах черевної порожнини.
Більшість ендокринних хірургів вважають, що відкритий доступ зараз слід використовувати лише при великих та достовірно злоякісних пухлинах. Переваги лапароскопічного методу полягають перш за все у скороченні терміну одужання, перебування в стаціонарі, зниженні частоти ускладнень, зменшенні витрат на лікування, покращанні загального самопочуття після операції та якості життя пацієнтів.
Впровадження нових малоінвазивних методів хірургічних втручань на НЗ створило умови для більш чіткого визначення показань до операції у хворих з АГ ендокринного наднирникового генезу. Адже невеликий розмір пухлини НЗ (наприклад, альдостероми 1 см в діаметрі) несумісний з травматичним великим хірургічним доступом при традиційних відкритих операціях. При задовільному стані здоров'я та контролю гіпертонії дуже нелегко зважитись на складне інвазивне втручання з приводу невеликої доброякісної пухлини НЗ. Таке рішення бентежить як лікарів, так і пацієнта. Тому без перебільшення можна сказати, що лапароскопічні методики адреналектомії зробили справжню революцію, забезпечуючи можливість швидкого, безпечного, атравматичного позбавлення хворих ендокринної патології.
Лапароскопічна адреналектомія в Україні ще не стала поширеною операцією, вона виконується лише в 3-4 клініках. З 1995 по 2006 рік в Українському науково-практичному центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України виконано близько 10 000 хірургічних втручань на ендокринних залозах, з них близько 3% (320) – на НЗ. З 2003 року заклад має технічну можливість виконання лапароскопічних втручань, розпочато видалення пухлин НЗ лапароскопічним шляхом. Цьому передувало ретельне вивчення методики проведення операцій у провідних спеціалізованих клініках Європи. В цілому виконано 92 операції. Протягом останніх трьох років частка лапароскопічних втручань на НЗ збільшилася з 23% у 2003 до 82% у 2006 році.
Серед 92 хворих, оперованих з використанням методу лапароскопії, було 66% жінок та 34% чоловіків. Середній вік становив 42,3 року (від 10 до 76 років), розмір пухлини – від 0,8 см до 12,5 см.
Досвід клініки у виконанні більше 300 адреналектомій та аналіз міжнародних консенсусів щодо хірургічного лікування при пухлинних ураженнях НЗ дозволяє укласти інтегровану схему показань до операції. Так, виконання адреналектомії є виправданим за наявності:
· пухлини з будь-яким ступенем підвищення гормональної активності незалежно від її розміру;
· пухлини понад 4 см у діаметрі;
· пухлини меншої 4 см, але з ознаками росту протягом періоду спостереження за даними КТ, сонографії;
· пухлини з ознаками злоякісності незалежно від розміру (за даними КТ, МРТ, сцинтиграфії, пункційної біопсії).
Показання для лапароскопічної адреналектомії відповідали вищенаведеним, втручання здійснювали при гормонально активних пухлинах (58 випадків: первинний гіперальдостеронізм – 26 альдостером, субклінічний синдром Кушинга – 9 кортикостером та 1 адренокортикальний рак, клінічний синдром Кушинга – 5 кортикостером, 1 кортикоандростерома з вірильним синдромом, а також 12 феохромоцитом та 4 феохромобластоми), гормонально неактивні пухлини понад 4 см або такі, що росли під час періоду спостереження (16 кортикостером, 1 ангіосаркома НЗ, 1 неврилемома, 1 ангіома, 1 мієлоліпома та 14 кіст НЗ). Переважали лівобічні втручання – 57 проти 43%.
На початку практики в 4 випадках ми застосували задньо-боковий ретроперитонеальний доступ (ці операції виконані при лівобічних утвореннях НЗ). У 88 пацієнтів використовували трансперитонеальний доступ, як ліво-, так і правобічний. При обох методах застосовували інсуфляцію двоокису вуглецю.
Технічне обладнання для виконання лапароскопічної адреналектомії включає стандартний набір приладів (контролер камери, інсуфлятор, аспіратор, ксеноновий освітлювач, монітор, електрохірургічний високочастотний прилад) та інструментів. Виконання лапароскопічних операцій значно полегшується у разі застосування ультразвукового скальпеля-ножиць, що дозволяє надійно коагулювати та перетинати невеликі судини (до 3 мм) без накладання кліпс.
Ефективність виконання лапароскопічних адреналектомій намагались порівняти з результатами традиційних операцій на НЗ. Але таке порівняння не завжди адекватне через певний відбір хворих, яким планувалось малоінвазивне втручання. Тому не будемо строго слідкувати за рандомізацією груп порівняння, а наведемо лише основні, найбільш вагомі результати.
Серед відкритих операцій за 1995-2006 рік відзначено 13% безпосередніх хірургічних ускладнень, серед яких зафіксовані досить серйозні, такі як кишкова, зовнішня панкреатична нориця, пошкодження сечовивідних шляхів, кровотеча (12 потребували повторних вливань крові), нагноєння рани, формування лігатурних нориць, 3 випадки мозкового ішемічного інсульту, 2 – набряку легень після видалення феохромоцитоми та 1 – летальної тромбемболії легеневої артерії. Середня крововтрата під час операції становила 280 мл. Тривалість втручання залежала від конституційних особливостей пацієнта (ожиріння, труднощі доступу) та розміру пухлини; вона коливалась у межах 85-215 хв (в середньому – 119±17 хв). Пацієнти починали підніматися з ліжка на 2-й день, ходити – на 3-й, відновлення фізичного стану відбувалося через 17-20 діб. Не менш ніж у 15% хворих через 3-10 років після операції розвивалася кила бокової стінки живота.
Результати виконання лапароскопічної адреналектомії засвідчили відчутну перевагу малоінвазивних втручань за всіма оціночними критеріями. Лише тривалість операцій була трохи більшою, ніж при відкритих втручаннях, – в середньому 132±15 хв (від 50 до 286 хв). Але в останній серії з 20 операцій відзначено істотне зменшення тривалості втручання – в середньому 104±14 хв (від 50 до 135 хв), що свідчить про залежність часу операції від вироблення методики та набуття досвіду.
Середня крововтрата при всіх 92 операціях становила 65 мл, що значно менше, ніж при відкритих втручаннях. Зафіксовано лише 1 хірургічне ускладнення – післяопераційну кровотечу з дрібних наднирникових артерій, для зупинки якої необхідно було виконати міні-лапаротомію.
Хворі вставали з ліжка вже надвечір першого дня після операції та повністю відновлювали фізичну активність через 3-5 діб (рис. 6). Одужання пацієнтів безперечно залежало не тільки від операції, а й від гормональних і гемодинамічних зрушень та їх компенсації.
Віддалені результати адреналектомії з приводу гормонально активних пухлин НЗ у пацієнтів з АГ свідчать про високу ефективність хірургічного лікування щодо нормалізації артеріального тиску. Так, у 90% хворих з феохромоцитомою нормалізувався тиск, у решти – знизився до 150-140/100-90 мм рт. ст., кризового підвищення тиску не було.
Дещо гіршими були показники артеріального тиску у хворих з альдостеромами – нормалізація тиску залежала від тривалості хвороби та її тяжкості (у пацієнтів з тривалістю захворювання 5-7 років повне відновлення відзначали рідко, хоча покращання показників АГ та полегшення контролю гіпертонії відбувалося завжди). Загалом майже у 80% пацієнтів зафіксовано нормотензію чи наближення показників артеріального тиску до нормальних.
У пацієнтів, прооперованих із приводу кортизолсекретуючих пухлин НЗ, рівень артеріального тиску нормалізувався повільніше (протягом 1-3 міс) разом із зникненням зовнішніх ознак синдрому Кушинга. Загалом повне зниження артеріального тиску до норми відбулося у 75% хворих, у 20% – часткове.
Значну проблему становили випадки хронічної недостатності НЗ після операції у пацієнтів із тривалим синдромом Кушинга внаслідок атрофії кіркового шару протилежної НЗ. Для об'єктивної оцінки гіпофункції кори НЗ необхідно провести пробу зі штучним кортикотропіном та вимірюванням концентрації кортизолу сироватки крові через 60 хв. Однак недоступність штучного кортикотропіну в Україні унеможливлює проведення цього тесту. Менш інформативним є визначення добової екскреції кортизолу з сечею та рівня кортизолу в сироватці крові на 6-7-му годину ранку. Пацієнти з післяопераційною недостатністю НЗ потребують тривалої (до 6-18 міс, а подекуди й довічної) замісної терапії препаратами кортизону та флудрокортизону.
Отже, сучасна медична наука переконливо доводить можливість ефективної клініко-лабораторної та інструментальної діагностики ендокринних причин АГ, в основі яких лежать гормонально активні пухлини НЗ. Поширеність таких форм АГ дуже висока – близько 10% пацієнтів із стабільною гіпертензією. Усвідомлення широким загалом лікарів – насамперед терапевтами, кардіологами, ендокринологами – важливості вчасного виявлення цієї форми вторинної АГ дозволить діагностувати та вилікувати первинне ендокринне захворювання ще до розвитку незворотних патологічних процесів у серці, судинах, нирках.
Сучасна технологія хірургічного втручання, перш за все лапароскопічні методи адреналектомії, дає можливість швидко та безпечно вилікувати хворих, не завдавши їм тяжкої операційної травми, позбавити їх необхідності приймати гіпотензивні препарати, попередити життєво небезпечні ускладнення.
Показаннями для лапароскопічної адреналектомії є гормонально активні пухлини (навіть з мінімальною активністю), пухлини розміром понад 4 см та пухлини, що проявляють ознаки росту при контрольному візуалізаційному дослідженні через 6 та 12 міс. Великий розмір пухлини (більше 10-12 см), так само як і припущення її злоякісності, є відносними протипоказаннями до лапароскопічної адреналектомії та потребують індивідуального визначення оптимального хірургічного доступу.

Література
1. NIH State-of-the-Science Conference on Management of the Clinically Inapparent Adrenal Mass «Incidentaloma» (February 4-6, 2002, W.H.Natcher Conference Center): Summaries – National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA, 2002. – 65 p.
2. Uwaifo G.I., Fojo A.T. Adrenal Carcinoma // www.eMedicine.com. – Virtual textbook (2004).
3. Griffing G.T. Adrenal Adenoma // www.eMedicine.com. – Virtual textbook (2005).
4. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma (letter) // N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 327. – P. 1033.
5. Brunt L.M., Doherty G.M., Norton J.A. et al. Laparoscopic adrenalectomy compared to open adrenalectomy for benign adrenal neoplasms // J. Am. Coll. Surg. – 1996. – Vol. 183, N 1. – P. 1-10.
6. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников. – М.: Медпрактика, 2002. – 196 с.
7. Bornstein S.R., Stratakis C.A., Chrousos G.P. Adrenocortical tumors. Recent advances in basic concepts and clinical management // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 130, N 9. – P. 759-771.
8. Fields L.E., Burt V.L., Cutler J.A., Hughes J., Roccella E.J., Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide // Hypertension. – 2004. – Vol. 44, N 4. – P. 398-404.
9. Fardella C.E., Mosso L., Gomez-Sanchez C.E. et al. Primary hyperaldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and molecular biology // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2000. – Vol. 85. – P. 1863-1867.
10. Rossi G.P. Surgically correctable hypertension caused by primary aldosteronism // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. – Vol. 20. – P. 385-400.
11. Baid S., Nieman L.K. Glucocorticoid excess and hypertension // Curr. Hypertens. Rep. – 2004. – Vol. 6. – P. 493-499.
12. Lenders J.W., Eisenhofer G., Mannelli M., Pacak K. Phaeochromocytoma // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 665-675.

Комментарии к статье