Тихо і непомітно минула 21-ша річниця аварії на Чорнобильській АЕС. Проте помітною подією, пов'язаною з цією датою, був випуск нової комп'ютерної гри, дія якої відбувається в зоні атомної станції. Зі свідомості пересічного українця поступово стерлося усвідомлення того, що поруч із Києвом сталася найбільша техногенна катастрофа людства, наслідки якої впливатимуть на здоров'я всіх – і живих, і ще ненароджених… І якось боляче уявляти нас усіх героями таких комп'ютерних ігор.

Зараз уже не потребує доказів причинний вплив чорнобильської аварії та радіоактивного опромінення на розвиток раку щитоподібної залози, причому не тільки серед дітей, а й серед найбільш постраждалих категорій дорослого населення (S. Cherenko et al., 2004). Найуразливішим органом-мішенню щодо впливу радіоактивних ізотопів, переважно йоду, виявилася щитоподібна залоза дітей і підлітків. Наслідком цього стало 20-кратне зростання захворюваності на диференційований рак щитоподібної залози, значне збільшення його агресивності за рахунок раннього метастазування та місцевого інвазійного поширення (Н.Д. Тронько, Т.И. Богданова, 1997; І.В. Комісаренко та співавт., 2003; N. Tronko et al., 2003; E. Williams et al., 2004).
Хоча особи, котрі були дітьми та підлітками на момент аварії на ЧАЕС, вже досягли дорослого віку, та випадки раку щитоподібної залози серед населення дитячого та юнацького віку відзначаються з більшою, ніж до 1986 року, частотою. Хоча частка пухлин серед усіх тиреоїдних неоплазій у хворих, що народилися після аварії на ЧАЕС, і зменшилася, проте агресивність ракового процесу зберігається на високому рівні (А.Ф. Романчишен, С.М. Черенько, 2004). Залишається відкритим питання: чи вплинула ця аварія на ризик розвитку раку щитоподібної залози серед осіб, які народилися після «йодного» періоду катастрофи (1986-1987)?
Першими, хто серйозно став досліджувати наслідки аварії на ЧАЕС, були японці. Ще 1992 року вони прогнозували пік зростання кількості випадків раку щитоподібної залози у 1994-1997 роках серед осіб, які були дітьми на момент аварії, з поступовим зменшенням кількості й досягненням післяаварійного рівня у 2003-2004 роках. Проте розроблена статистична модель, яка, до речі, базувалась на дуже популярній в Японії грі «Почінка», у даному випадку дала збій – зниження захворюваності до доаварійного рівня не відбулось.
На жаль, навіть неповні статистичні дані свідчать про щонайменше 3-4-разове перевищення рівня смертності від раку щитоподібної залози в Україні порівняно зі США: на 300 тис. усіх зареєстрованих хворих у США фіксують 1500 випадків смерті на рік, в Україні на 20 тис. зареєстрованих хворих щороку помирають 450-500 пацієнтів. Важливим модифікуючим фактором захворюваності та перебігу тиреоїдного раку в Україні стали дефіцит йоду та радіоактивне опромінення внаслідок чорнобильської аварії, яке найбільше вплинуло на дітей та категорію ліквідаторів наслідків аварії.
Утім, навіть форми раку щитоподібної залози з відносно сприятливим прогнозом – папілярна та фолікулярна – призводять майже до 50% випадків смерті, що зумовлено летальністю внаслідок найбільш занедбаних випадків (пізня діагностика), неправильного лікування пацієнтів (недотримання протоколів та консенсусів), а також випадків надзвичайно високої агресивності новоутворень.
Пацієнти з останніми є об’єктом найбільш прискіпливої уваги дослідників з огляду можливості вчасного визначення необхідності застосування радикальних методів терапії. Такі дослідження почали активно проводитися спочатку у зв’язку з «лавиною» випадків радіаційно-індукованого раку щитоподібної залози після чорнобильської аварії. Переважно увагу зосереджували на вивченні цієї патології у дітей. З’ясовано певні генетичні особливості таких пухлин – часте реаранжування ret/PTC1 та ret/PTC3. Однак недавні роботи змінили погляд на причину виявлення високої частоти такого реаранжування – його (реаранжування) почали пов’язувати з більш коротким латентним періодом росту пухлин у дітей молодшого віку. Водночас подібних досліджень серед дорослих осіб, особливо серед ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, практично немає.
Недосконала система медичної статистики та недоліки епідеміологічних досліджень, на жаль, не дають змоги оцінювати реальні дані щодо частоти рецидивів та ускладнень хірургічного лікування. За прийнятою в Україні статистичною звітністю, ускладненням хірургічного лікування диференційованим раком щитоподібної залози вважається гіпотиреоз, який насправді є природним наслідком радикального втручання. Однак в Україні не ведеться облік специфічних ускладнень оперативного лікування – перманентного гіпопаратиреозу та паралічу гортані, що ведуть до достовірного зменшення як тривалості, так і якості життя. За вибірковими даними, такі наслідки операцій, як парез гортані та гіпокальціємія, навіть у спеціалізованих закладах фіксують у 5-10 разів частіше, ніж у провідних клініках світу. Відсутність єдиного реєстру та послідовності в спостереженні пацієнтів (пожиттєвому) робить моніторинг хворих малоконтрольованим.
У своєму дослідженні ми прагнули з’ясувати особливості раку щитоподібної залози в осіб, вік котрих на момент аварії на ЧАЕС становив менше 18 років і які знаходились під впливом радіоактивного випромінювання на забруднених територіях, та дітей контрольної групи, народжених після 1987 року. Отримані дані можуть слугувати основою для перегляду патогенетичного зв’язку між опроміненням та підвищеною агресивністю радіаційно-індукованих злоякісних пухлин щитоподібної залози у дітей, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, та сприятимуть зменшенню державних витрат, пов’язаних з інвалідизацією хворих, за Чорнобильською програмою.
Принципове значення в цьому аспекті мають дослідження, які б дозволили виділити специфічні морфологічні та молекулярно-біологічні особливості радіаційно-індукованого раку, а також клініко-патологічні паралелі для цієї когорти пацієнтів. Результати перших таких робіт доволі суперечливі (J. Di Cristofaro et al., 2005). Відповідь на ці запитання дозволила б не тільки прогнозувати ризик розвитку тиреоїдної онкопатології, а й відокремити «чорнобильський» генез раку щитоподібної залози від спорадичного, спричиненого іншими екологічними чи генетичними факторами.
Ми провели дослідження серед пацієнтів, прооперованих у хірургічному відділенні Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України протягом 1995-2005 років. Для порівняння обрали групи із 127 пацієнтів, які народилися після аварії на Чорнобильській АЕС (1-ша), та 565 хворих (2-га група), вік яких становив 0-18 років на момент аварії.
У 1-й групі виявлено 28 випадків раку щитоподібної залози (22% від усіх прооперованих) проти 235 випадків раку серед дітей 2-ї групи). Такий прогностично важливий показник, як наявність екстраорганної інвазії пухлини, виявлено у 19 пацієнтів (68% випадків раку в 1-й групі). В 2-й групі таких хворих було 87 (37%). Різниця між групами достовірна (р<0,01). При прискіпливому аналізі цього показника необхідно чітко розрізняти локалізацію інвазивного процесу (відповідно до класифікації ВООЗ 2003 року):
T – первинна пухлина
T_Х – про первинну пухлину не може бути зроблено висновку;
T₀ – первинна пухлина не виявлена;
Т₁ – пухлина розміром до 2 см, локалізована в залозі;
Т₂ – пухлина розміром більше 2 см і до 4 см, обмежена капсулою залози;
Т₃ – пухлина розміром більше 4 см, локалізована тільки в щитоподібній залозі, або пухлина будь-якого розміру з мінімальним екстратиреоїдним поширенням;
Т_4а – пухлина поширюється за межі капсули щитоподібної залози з інвазією однієї або кількох наступних анатомічних структур: підшкірна клітковина, трахея, глотка, стравохід, поворотний нерв;
T_4b – пухлина інфільтрує парахребцеві фасції, судини середостіння й оточує сонну артерію.
N – регіонарні лімфатичні вузли (ЛВ)
N_X – про ураження регіонарних ЛВ не може бути зроблено висновку;
N₀ – метастази в регіонарних ЛВ не виявлені;
N₁ – метастази в регіонарних ЛВ;
N_1a – ураження претрахеальних, паратрахеальних, передгортанних лімфовузлів;
N_1b – ураження інших шийних ЛВ уні- або білатерально і/або верхніх ЛВ середостіння.
Мультифокальні пухлини, незалежно від гістологічного аналізу, повинні бути позначені літерою "m", причому найвища Т-стадія визначає загальну класифікацію.

Серед усіх випадків екстраорганної інвазії тільки у 2 пацієнтів 1-ї групи виявлено інвазію новоутворення в сонну артерію (1 випадок) та в плечоголовний стовбур (1 випадок). Також привертає увагу і той факт, що інвазія в трахею серед хворих 1-ї групи мала місце в 11 випадках (58% усіх випадків екстраорганної інвазії) проти 24 випадків у 2-й групі (27,5% усіх випадків екстраорганної інвазії в 2-й групі). Тобто клінічне значення інвазій для подальшого лікування таких пацієнтів достовірно більше в 1-й групі: практика доводить, що наявність екстраорганної інвазії вищезгаданих видів зумовлює збільшення кількості необхідних курсів радіойодтерапії.
Серед 19 хворих 1-ї групи, у яких визначена екстраорганна інвазія, у 16 (84%) виявлено метастази в регіонарних лімфовузлах. Причому в більшості (9 випадків) метастази білатеральні, тобто за класифікацією 2003 року належать до підгрупи N1b. Регіонарне метастазування, особливо його білатеральний характер, значно погіршує прогноз, особливо зважаючи, що середній вік пацієнтів з раком щитоподібної залози в 1-й групі становив 13,8±0,75 року, тоді як з доброякісними захворюваннями в цій самій групі – 16,1±0,75 року.
Серед 87 пацієнтів 2-ї групи, в яких визначена екстраорганна інвазія, тільки у 50 (57%) хворих виявлені метастази в регіонарних лімфовузлах. Із них лише в 13 випадках метастази були двобічними. Враховуючи середній вік пацієнтів у цій групі (31±4,6), можна більш упевнено казати про сприятливіший прогноз у них.
Такий важливий прогностичний фактор, як мультифокальний ріст, зафіксовано тільки в 1 (3,5%) пацієнта 1-ї групи проти 54 (23%) – у 2-й.
Достовірною також є різниця в частоті виявлення атипових аденом (за новою гістологічною класифікацією – пухлини з невизначеним потенціалом злоякісного росту). У 1-й групі такий діагноз встановлено 16 (12,5%) дітям проти 41 (7%) у 2-й. Оскільки пацієнти з таким діагнозом потребують пильного спостереження протягом усього життя через можливість розвитку онкологічного процесу в залишковій тканині щитоподібної залози, то значення цих показників для проспективного дослідження більш ніж важливе. Практично всім таким хворим – 15 у 1-й та 37 у 2-й групі – виконано гемітиреоїдектомію, тобто залишені ділянки тканини. Тільки 4 пацієнтам 1-ї та 9 – 2-ї групи здійснили ревізію шляхів лімфовідтоку з селективною лімфаденектомією (забір матеріалу для гістологічного дослідження). В інших випадках можливість чи відсутність патологічних процесів у регіонарних лімфовузлах не відзначена.
Показовим є порівняння гістологічних характеристик пухлин прооперованих пацієнтів обох груп. У мультицентрових дослідженнях вже давно доведено, що солідно-фолікулярний варіант папілярного утворення характерний для радіаційно-індукованого раку щитоподібної залози дитячого віку. І хоч майже всі пацієнти 2-ї групи вже не належать до дитячої вікової групи, але те, що вони отримали певну дозу опромінення, не могло не проявитися: у 72 (31%) хворих визначено саме таку форму злоякісної пухлини щитоподібної залози. Тільки у 2 (7%) дітей 1-ї групи встановлено гістологічний діагноз «солідно-фолікулярний варіант папілярного раку щитоподібної залози». Також необхідно зауважити, що діагноз «фолікулярний рак щитоподібної залози» встановлено тільки 1 (3,5%) хворому 1-ї групи проти 21 (9%) в 2-й. Фолікулярний рак щитоподібної залози небезпечний розвитком віддалених метастазів, особливо у пацієнтів дитячого віку. Наявність широкої інвазії в судини – 18 випадків у 2-й групі – вимагає пожиттєвого спостереження таких пацієнтів з моніторингом за допомогою ізотопу йоду-131.
Нами не виявлено жодної залежності виникнення раку щитоподібної залози від проживання в забруднених унаслідок аварії на ЧАЕС територіях серед пацієнтів 1-ї групи. Тільки 2 (7%) дітей проживали порівняно близько від Чорнобиля – в Поліському районі Житомирської області та Ріпкинському районі Чернігівської області. Більшість пацієнтів 1-ї групи, яким встановлено діагноз «рак щитоподібної залози», проживають у Донецькій (14), Дніпропетровській (5) та в південних областях (4 хворих). Проте 189 хворих 2-ї групи або проживають на забруднених територіях, або були переселені з них після аварії. Навіть у разі відсутності документального підтвердження отриманої дози опромінення при ретельному вивченні анамнезу виявляється перебування таких пацієнтів неподалік місця аварії в 1986-1987 роках.
Інше співвідношення відзначено серед пацієнтів з діагнозом «атипова аденома»: 50% таких хворих 1-ї групи (8 пацієнтів) та 72% – 2-ї (40 пацієнтів) проживають у близьких до Чорнобиля областях – м. Києві, Київській, Житомирській та Чернігівській областях.
Отже, можна сказати, що високий ступінь агресивності високодиференційованого раку щитоподібної залози не залежить від явного радіаційного анамнезу серед пацієнтів дитячого віку. Дослідження підтвердили, що солідно-фолікулярний варіант папілярного раку щитоподібної залози та мультифокальність процесу є типовими для радіаційно-індукованих пухлин у пацієнтів, які були дітьми на момент опромінення.
Слід зазначити, що ретельнішу увагу необхідно приділяти хворим з атиповими аденомами. При встановленні такого діагнозу для подальшого якісного моніторування слід обов’язково здійснювати гістологічне дослідження ЛВ зі сторони пухлини. Такі пацієнти повинні перебувати під постійним спостереженням кваліфікованого лікаря.
Підсумовуючи викладене, варто зазначити, що проблема розвитку раку щитоподібної залози потребує подальшого вивчення як на клінічному, так і на генетичному рівні для визначення патогенетичних відмінностей високодиференційованих пухлин щитоподібної залози різної етіології та стадійності у різних вікових групах. Окрім іонізуючого випромінювання, достовірно не досліджені причини онтогенезу. В епоху загального екологічного неблагополуччя слід вивчати комбінації різних патогенетичних факторів з дефіцитом йоду, що характерні для нашої країни.
Рак щитоподібної залози у дітей (в т. ч. і за матеріалами дочорнобильського періоду) завжди вирізнявся агресивним перебігом, високою частотою метастазування та агресивного росту. Тому всі новоутворення в щитоподібній залозі завжди мають бути під пильним спостереженням фахівців, особливо хірургів-ендокринологів.

Список літератури знаходиться в редакції.

Комментарии к статье